DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

petite mise au point concernant l'hypertension, son diagnostic, ses étiologies, ses traitements

Girerd X.Les clés du bon controle tensionnel Le Quotidien du médecin ; 2009 :



Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Introduction

- 11 millions d’hypertendus soignés en France

- 51 % des hypertendus traités en France ont une TA < 140/90 , 1° pays d’Europe en terme de qualité du contrôle tensionnel

Le contrôle de la tension est affirmé à la consultation

2 mesures au repos, à quelques minutes d’intervalle, à renouveler au cours d’une 2° consultation

- le tensiomètre automatique est recommandé avec brassard au bras, selon une liste d’AFSSAPS

L’automesure démontre le non-contrôle de la tension

- l’effet blouse blanche augmente avec l’age

- faire réaliser un relevé d’automesure sur 3 jours avant la consultation

- les seuils de définition de l’HTA varient selon les conditions de mesure

140/90 au cabinet

135/85 en automesure

130/80 en MAPA de 24h

La recherche d’une hypertension secondaire est orientée par la forme clinique de l’hypertension
HTA métabolique

surpoids, obésité abdominale (102//88 cm), DNID, hyper TG > 1,5, hypo HDL < 0,4, cytolyse, stéatose, hyper férritinémie

En cas d’hypertension résistante, rechercher alors une sténose des artères rénales puis un SAS

HTA vasculaire

age > 60 ans, PAS > 140 alors que PAD < 90 (donc pression pulsée augmentée)

La pression pulsée = PAS – PAD, représente un FDR CV si > 60 mmHg)

Liée à une arteriosclérose (atteinte de la média liée au vieillissement) et une athérosclérose (atteinte de l’intima liée aux FDR CV)

Rechecher un effet blouse blanche puis une sténose des artères rénales +/- néphroangiosclérose

Doubler la dose d’un antihypertenseur n’est pas toujours utile
Efficacité souvent augmentée en doublant les doses :

- inhibiteurs calciques : on peut doubler les doses mais en association à une bloqueur SRA (sinon risque OMI) : Amlodipine 5 puis 10 mg

- diurétiques thiazidiques :

Hydrocholorothiazide (Esidrex®) : 12,5 puis 25 mg/j

Indapamide (Fludex®) : 1,5 mg (mais 2,5 mg inutile et hypoK+)

Efficacité parfois augmentée en doublant les doses

- ARA2 : plutôt associer que doubler

- inhibiteur direct de la rénine : RASILEZ® (ALISKIREN) 150 voir 300 mg

Efficacité rarement augmentée en doublant les doses

- IEC : les dosages usuels préconisés sont suffisants pour obtenir l’effet antiHTA maximal

Attention : les durées d’action sont variables du Captopril 8h au Trandolapril 24h

- β, bloquant à faible dose : surtout si trouble du rythme ou cardiomyopathie ischémique

L’augmentation des doses favorise les bradycardies sans améliorer le contrôle tensionnel

Certaines bithérapies en combinaison fixe sont recommandées (Société européenne d’HTA, 2009)

* Bithérapie

Associer : de préférence en association fixe

bloqueur du SRA (IEC ou ARA2 ou IDR) + inhibiteur calcique

Ex : IEC + inhCa = Tarka LP (trandolapril + verapamil)

ARA2 + inhCa = Exforge (valsartan + amlodipine)

Ou

bloqueur du SRA (IEC ou ARA2 ou IDR) + diurétique thiazidique : HCT 12,5 puis 25 mg

IEC + HCT , Corenitec (enalapril), Cotriatec (ramipril), Captéa (captopril)

IEC + indapamide , Bipreterax (perindopril)

ARA2 + HCT : Hyzaar, Cotareg, Coaprovel, Hytacand, Cokenzen, Coolmetec

* Trithérapie : IEC/ARA2 + diurétique thiazidique + inhibiteur calcique

* Quadrithérapie : + spironolactone 12,5 voir 25 mg (mais dysfonction érectile, gynécomastie, hyper K+) (+ HCT = Aldactazine)

Ou amiloride (Modamide) 10 mg (+ HCT = Moduretic)

Que peut apporter une nouvelle classe thérapeutique sur le contrôle tensionnel ?

Nouveau bloqueur du système rénine angiotensine

inhibiteur direct de la rénine : RASILEZ® (ALISKIREN) 150 voir 300 mg

(SMR important mais ASMR 5 selon HAS)

A utiliser en 2° intention. Risque de diarrhée et d’hyperkaliémie

Commentaire

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