DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Suspicion d´appendicite chez l´enfant : comment écarter le diagnostic sans risque majeur ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
INTRODUCTION
Le diagnostic d’appendicite est souvent difficile chez les enfants car les douleurs abdominales sont fréquentes et de causes multiples.
La gravité de ses complications en fait un diagnostic qu’on doit écarter à bon escient.
Quels sont les signes cliniques ou biologiques qui permettent avec fiabilité d’orienter le médecin dans un sens ou dans l’autre ?
EPIDEMIOLOGIE
Environ 8% de la population fait une appendicite au cours de sa vie.
Très rare avant 1 an mais grave souvent mortelle.
L’incidence est la plus élevée entre 10 et 20 ans.
10 à 25% des enfants consultant aux urgences pour douleur abdominale ont une appendicite. Ce chiffre n’est pas connu en médecine de ville mais est estimée plus faible.
Le taux d’appendicectomie réalisée alors que l’appendice n’est pas inflammé à l’anatomopathologie est estimé entre 10 et 30%.
30% des enfants opérés pour appendicite ont déjà une perforation (80% chez les moins de 4 ans) en raison d’un retard au diagnostic.
EVALUATION DES PERFORMANCES DIAGNOSTIQUES DES EXAMENS
Synthèse de 26 études d’évaluation concernant 14 items d’interrogatoire, 14 signes d’examen clinique et 4 signes biologiques de base.
Utilisation des rapports de vraisemblance (RV) correspondant au rapport de la fréquence du résultat chez les malades sur celui de la fréquence chez les sujets sains et ne dépendant pas de la prévalence de la maladie ( utiles aussi en ville).
On additionne RV positifs et RV négatifs pour obtenir une estimation globale du risque.
Elle n’est pas significative lorsqu’elle est voisine de 1.
FAIBLESSES DE CES EVALUATIONS
Il existe une grande variabilité des résultats de l’examen clinique entre les médecins.
N’ont pas été étudiés : les signes orientant vers d’autres diagnostics et l’évolution des symptômes au cours de la surveillance.
Il peut être difficile de décrire la douleur selon l’âge et l’attention portée par l’entourage à tel ou tel détail (ex : déplacement de la douleur ) -> effet sur les rapports de vraisemblance
Les études ont été réalisées aux urgences (recrutement de patients différents)
SIGNES CLINIQUES
En faveur du diagnostic
- Déplacement de la douleur du milieu du ventre vers la FID
- Douleur à la percussion, au saut ou à la toux (x 8)
- Gêne à la marche, signe du psoas, signe de l’obturateur (x2)
- Douleur à la palpation de la FID (x 2-3)
- Défense abdominale (x 2-3)
- Rebond douloureux (x 2-3)
- Fièvre > 38° (x3)
Les plus discriminants, très spécifiques et évoquant une complication :
- Contracture abdominale ( péritonite aiguë )
- Masse abdominale (plastron appendiculaire ou abcès)
- Météorisme abdominale et diminution des BHA (irritation péritonéale)
En sa défaveur
- Absence de déplacement de la douleur du milieu du ventre à la FID
- Absence de défense abdominale
- Absence de rebond douloureux
- Absence de douleur provoquée de la FID
- Absence de douleur à la percussion, au saut ou à la toux
- Absence de gêne à la marche
- Absence de fièvre (/2)
Sans intérêt diagnostique
- Survenue abrupte de la douleur
- Douleur localisée
- Douleur continue
- Douleur spontanée de la FID
- Douleur de la fosse lombaire
- Présence ou absence de vomissements
- Diarrhée
- Constipation
- Nausées
- AEG
- Symptômes urinaires
- Symptômes de moins de 24h
- TR douloureux
SIGNES BIOLOGIQUES
En faveur du diagnostic
Aucun
En sa défaveur
- Taux de leucocytes < 10000/mm3 (x 4-5)
- Taux de polynucléaires neutrophiles
Sans intérêt diagnostique
- CRP
- VS (seuil > 20 à la 1è heure dans une seule étude)
SCORES
En faveur du diagnostic
Score d’Alvaro > 7/10 (x3-5)
Score d’Alvaro : sur 10
Douleur à la palpation de la FID : 2 pts
Déplacement de la douleur vers la FID : 1 pt
Rebond douloureux : 1 pt
Anorexie : 1 pt
Nausées / vomissements : 1 pt
T°>37.3 : 1 pt
Leucocytes >10000/mm3 : 2 pt
PNN>75% des Leucocytes : 1 pt
En sa défaveur
Score d’Alvaro < 4/10 (2 études)
Sans intérêt diagnostique
Le Pediatric Appendicitis Score ( Seuil discriminant < 4 trouvé dans 1 étude et infirmé par une autre )
EN PRATIQUE
En ambulatoire où la fréquence de l’appendicite est peu élevée :
En l’absence de signe de complication et en l’absence de la majorité des signes discriminants pour le diagnostic : on l’écarte avec un risque d’erreur minime
Utilisation du score d’Alvaro : surtout pour écarter le diagnostic
En cas d’incertitude diagnostique : numération leucocytaire et réévaluation dans les heures qui suivent +/- imagerie
En cas de signe de complication : consultation chirurgicale en urgence sans examen biologique
Pas de TR
Commentaire
L'appendicite aigué est un véritable "marronnier" de la littérature médicale .Pourtant, le problème posé par ce diagnostic finalement rare reste important en médecine générale en raison de la gravité potentielle.Le mérite de cette revue critique de la littérature est d'apporter des éléments essentiellement cliniques, objectifs et validés.
Il représente à ce titre une référence
Les points négatifs , mineurs en regard de la qualité de l'ensemble, sont :
L'absence de mention de l'échographie comme examen complémentaire de référence dans les cas douteux
L'absence de discussion autour des appendices ectopiques
L'absence de diagnostic diférrentiel , comme la recherche d'infectin urinaire à la bandelette ,la torsion testiculaire , ou autres.
Un article à référence.
- auteur du résumé:Camille Poincloux (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:20/02/2010
- date de validation:01/04/2010
- Mots cles:
- appendicite
- enfant
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