DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
AVK ou Aspirine dans l'ACFA?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Les méta-analyses des études de prévention montrent que les antivitamines K (AVK) réduisent l’incidence des AVC d’environ 60% et l’aspirine d’environ 20%. Les résultats de ces études ont abouti à des recommandations pour la prévention des accidents emboliques dans la FA en 2001, puis reprises en 2004. De nouvelles recommandations ont été établies en août 2006 par la Société américaine de cardiologie, diffusées en mai 2007 par la Haute Autorité de santé (HAS).
Facteurs et scores de risque embolique
Cinq facteurs cliniques de risque embolique ont été validés : avancée en âge (risque relatif [RR] 1.4 par décennie), hypertension artérielle (RR 1.6), diabète (RR 1.7), insuffisance cardiaque (fraction d’éjection du ventricule gauche inférieure à 40% : RR 1.4), antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) (RR 2.5).
Le risque embolique est considéré comme faible lorsque l’incidence annuelle d’AVC est inférieure à 2% par an, élevé lorsqu’elle est supérieure à 4% par an, modéré pour une incidence annuelle entre 2 et 4%.
A partir des facteurs de risque cliniques, quatre scores de risque embolique ont été validés: en 1994 le score AFI, en 1998 le score SPAF, en 2001 le score ACCP (proposé par le collège américain des pneumologue) et le score CHADS2 en 2001 qui sert de base à toutes les recommandations publiées pour la prévention du risque embolique dans la FA.
• Entre dans la catégorie risque modéré les personnes ayant 1 point de facteur de risque, c´est-à-dire, les personnes ayant plus de 75 ans (1 points) ou de l’HTA (1 point) ou un diabète (1 point) ou une insuffisance cardiaque (1point).
• Entre dans la catégorie risque élevé les personnes ayant 2 points, c’est à dire un antécédents d’AVC ou d’AIT (2 points) ou au minimum 2 facteurs de risque modérés.
• Entre dans la catégorie risque faible les personnes n’ayant aucun point.
Cette stratification du risque embolique en faible, modéré ou élevé, est appliquée à la FA permanente (anciennement chronique) mais également à la FA paroxystique (définie par un épisode spontanément résolutif en moins de 7 jours), car il est désormais admis que le risque de complications emboliques est équivalent dans ces deux situations.
Ce score CHADS2 a ses limites : on ne connaît pas le risque absolu du risque d’AVC en cas de facteur de risque modéré, tel que l’avancé de l’âge (qui n’est pas pris en compte dans ce score), l’HTA, le diabète, l’insuffisance cardiaque. De nouvelles études seraient nécessaire pour définir le « poids » de chaque facteur de risque modéré plaçant les patients en score CHADS2 à 1.
Recommandations pour la prévention des accidents thromboemboliques dans la FA
les modifications de 2006/2007 par rapport à 2001/2004
De nouvelles recommandations ont été établies en août 2006 par la Société américaine de cardiologie, reprises en mai 2007 par la HAS. Ces nouvelles recommandations élargissent l’usage de l’aspirine au risque modéré et modifient les posologies de l’aspirine (désormais possible de 75 à 325 mg/j et non plus fixée à 325 mg/j)
• CHADS2 = 0 : traitement par aspirine à la posologie de 75 à 325 mg/j
• CHADS2 = 1 : en fonction du contexte ou des préférences du patient, on peut choisir un traitement soit par aspirine à la posologie de 75 à 325 mg/j, soit par AVK (INR 2-3)
• CHADS2 > = 2 : traitement par AVK (INR 2-3)
Ces nouvelles recommandations reposent sur la relecture des anciennes études (SFAF I, II, III, AFI et Atria). En effet, le rapport bénéfice-risques des AVK, par rapport à l’aspirine, n’est formellement démontré que chez les patients à risque élevé d’AVC. Par ailleurs, l’hypothèse actuelle est de dire que l’aspirine ne réduit pas le risque d’accident embolique, mais seulement le risque d’accident ischémique, chez les patients en FA, souvent également atteints d’athéromatose carotidienne, en particulier chez les hypertendus et diabétiques.
Autres résultats des études
Concernant le traitement par AVK, le meilleur rapport bénéfice (prévention des accidents emboliques) risque (accident hémorragique) est obtenu pour un INR entre 2 et 2.5
L’association AVK et aspirine augmente fortement le risque hémorragique, ce qui a conduit à l’interruption d’une étude.
La balance bénéfice-risque est également en faveur des AVK (INR cible à 2-3) contre l’association aspirine à 75-100 mg/j + clopidogrel 75 mg/j, excepté pour les patients en FA porteurs d’un stent coronaire. En effet, en absence de données spécifiques à cette population, il est recommandé d’associer le clopidogrel à la posologie de 75 mg/j à la warfarine avec un INR cible entre 2 et 3 pour une durée de 9 à 12 mois. Au-delà de cette période et en absence de nouvel épisode coronarien, la warfarine peut être poursuivie en monothérapie.
La place de la réduction du trouble du rythme
De manière empirique, la réduction a été considérée comme le traitement optimal de la FA, jusqu’à la publication en 2002 de l’étude Affirm qui compare un groupe « réduction » avec maintien d’une anti-coagulation efficace pendant une période de 4 à 12 semaines, avec un groupe « pas de réduction » avec un ralentissement du rythme ventriculaire et anti-coagulation prolongée. Il a été observé une augmentation des décès et des AVC dans le groupe « réduction », la majorité de ces AVC survenant après l’arrêt de l’anti-coagulation ou lorsque l’INR était inférieur à 2. Cette tendance est confirmée par d’autres études.
Les bénéfices présumés de la réduction de la FA sur la mortalité et le risque embolique ne sont pas confirmés et que même après restauration d’un rythme sinusal, l’anti-coagulation doit être maintenue chez les patients à risque embolique élevé.
La même étude a été réalisée chez des patients insuffisants cardiaques (FE < 35%) : il n’y a pas eu de différence en termes de mortalité totale, d’AVC et d’aggravation de l’insuffisance cardiaque entre le groupe « réduction » et le groupe « pas de réduction ».
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Ces nouvelles recommandations augmentent la place de l’aspirine, notamment pour les sujets de moins de 75 ans (qui ont plus de chances d’avoir un CHADS égal à 1). Elles traduisent sans doute une augmentation du niveau de preuve de l’efficacité de l’aspirine pour les AC par FA de score CHADS bas. La dose d’aspirine proposée n’est pas claire, et la palette posologique reste large actuellement. La réduction du trouble du rythme peut être délétère et ne doit être envisagée que si l’objectif est le traitement d’une insuffisance cardiaque, car elle ne peut être considérée comme réduisant réellement le risque embolique.
L’article rappelle que, plus les personnes sont âgées, plus les prescripteurs ont peur des AVK, alors que plusieurs études montrent que le risque hémorragique est plutôt surévalué par les prescripteurs. Toutefois pour la pratique courante de médecine générale il serait bon que les indicateurs de prescription prennent en compte le niveau cognitif, sa capacité d’observance, de surveillance du traitement (INR), et son entourage.
Les nouveaux anticoagulants disponibles par voie orale vont peut être remettre en cause ces stratégies.
- auteur du résumé:Virginie D oliveira (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/01/2010
- date de validation:20/02/2010
- Mots cles:
- ACFA
- AVK
- aspirine
- sujet âgé
- facteurs de risque
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