DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
ERSPC: la première étude montrant une réduction de la mort suite au dépistage par PSA du cancer de la prostate
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
I - Résumé de l´article
Objectif
Le cancer de la prostate est le deuxième le plus mortel chez l´homme. Contrairement au cancer du colon, du sein ou du col de l´utérus, il n´existe pas de recommandation de dépistage de masse. Dans les années 90, ont été instituées en parallèle, cette étude européenne et l´étude américaine PLCO. L´étude ERSPC s´intéresse à la réduction du nombre de morts du cancer de la prostate grâce à un dépistage basé sur le taux de PSA. Les scientifiques pensaient qu´une diminution de 25% objectiverait la nécessité de dépistage.
Méthode
Un dépistage randomisé, contrôlé en intention de dépister, a été institué entre 1990 et 2006, dans 7 pays européens avec un comité international coordonnant les travaux de chaque pays. 182.600 hommes entre 50 et 74 ans ont été inclus. Tous ceux aux antécédents de cancer de la prostate ont été exclus. L´âge cible prédéfini étudié incluait 162.200 hommes entre 55 et 74 ans.
Un taux de PSA était calculé par technique de calibration hybritech à intervalle de 4 ans dans le groupe dépisté, le groupe contrôle n´était pas soumis au dépistage. Si la valeur-seuil de 3 ng/mm était dépassée, le patient bénéficiait d´une biopsie, qui était ensuite analysée en anatomopathologie, et traitée si le cancer était avéré.
Le critère de jugement principal était le taux de mort de cancer de la prostate. Les critères de jugement secondaire portaient sur le niveau d´extension du cancer (en fonction du score de Gleason, d´un taux de PSA supérieur à 100, d´un scanner osseux positif).
Résultats
Sur un suivi médian de 9 ans, soit 2,1 tests par sujet, à un âge moyen de 60,8 ans, dans le groupe dépisté, 8,2% se sont vus objectiver un cancer de la prostate (avec une compliance de 85% à la biopsie), contre 4,8% dans le groupe contrôle.
Le rapport du nombre de mort attribué au cancer entre ces 2 groupes était de 0,8. IC [0,65 - 0,98]. Une divergence significative apparaissait à partir de 7 ans d´études. Pour sauver une vie, 1.410 homme devaient être dépistés et 48 traités. Avec un ajustement de la compliance, le résultat serait majoré. Dans les 16% de tests positifs, 75% des biopsiés étaient des faux positifs, soit une VPP de 24%. A noter que le dépistage préviendrait les formes graves : les malades du groupe dépisté avaient un score de Gleason bien inférieur à celui du groupe contrôle.
Conclusion
Le dépistage par mesure du PSA réduit de 20% le nombre de mort par cancer de la prostate, mais le taux de faux positifs dépasse les 50%.
2 – Discussion de la méthode
Schéma expérimental
- Lieu : 7 pays sont mentionnés mais 9 pays ont participé. Le Portugal a arrêté en 2000, manquant de fonds, la France est entrée en 2000 avec un train de retard
- Taille : elle était identique dans les 2 groupes dans tous les pays sauf en Finlande ou le groupe contrôle était de moitié plus grand
- lntention de dépister : dans 4 pays elle n’était pas respectée, et la randomisation avait lieu après consentement
- Les modalités de suivi variaient selon les pays : tous les 2 ans en Suède, au moins une fois puis aléatoirement ailleurs
- Inclusion. L’ âge différait avec le pays : jusqu’à 74 ans dans 4 pays, entrée dès 50 en Suède, à des âges précis en Finlande
- Critères d’évaluation :
La mesure des PSA se faisait par Tandem E de 94 à 2000 et hybritech ensuite
Le seuil de PSA pour une indication à la biopsie était différent selon les pays, les années, associé à un TR ou à un calcul de PSA libre sur total inférieur à 0,16 avant 2000.
- La technique de biopsie variait : transpérinéale ou échoendoscopie transrectale
- L’analyse anatomopathologique n’était pas standardisée
- Le traitement dépendait des politiques locales et était ajusté en fonction de l’âge et du grade tumoral.
Analyse des biais spécifiques des programmes de dépistages
- Pas de biais de devancement : la survie est plus longue si on est dépisté précocement, mais cette étude s’intéresse à la mortalité.
- Possible biais d’évolution : on dépiste plus les malades avec une évolution lente de la maladie. Il se pourrait que dans un intervalle de dépistage trop long, des cancéreux non détectés, meurent sans être déclarés malades
- Pas de biais de compliance : l’analyse est en intention de dépister
3 – Intérêt du dépistage par PSA
Analyse de la validité du test PSA. Il dépend :
- De la méthode : la standardisation reste à déterminer
- Du gold standard
Le dépistage par TR a été peu étudié et est difficilement comparable quantitativement et qualitativement au test PSA
- De la prise en compte des différents spectres de patients :
Sensibilité à des stades précoces : les analyses parallèles laissent à penser qu’elle est bonne l’étude vont dans ce sens
Autres circonstances qui positivent les PSA. Elles existent et sont malheureusement plus ou moins fréquentes : TR, prostatite, HBP
Avantages
- Facilement reproductible et interprétable
- Le nombre de personnes à dépister est le même que pour l’hémocult et la mammographie
- Bonne sensibilité
- La distribution semble être similaire à la sévérité : le dépistage précoce détecterait les formes localisées
- Un résultat négatif évite une biopsie à un patient
- C’est une maladie grave pour laquelle un traitement efficace existe
- Le diagnostic et le traitement pourraient éviter 20% de morts de cancer de la prostate
Inconvénients
- Le test est très peu spécifique
- Il existe 75% de faux positifs, soit VPP = 24% (beaucoup moins que celle des autres dépistages de masse)
- Le coût et la logistique (biopsie à pratiquer)sont importants au regard du nombre de faux positifs, l’efficience est médiocre
- Le rapport bénéfice/risque lié aux complications de la biopsie (sepsis, hémorragie, mort)
- Ethique : coûts, bénéfice/risque, qualité de vie (suite à la découverte du cancer et au traitement alors que son installation est lente en général)
Données scientifiques qu’il reste à déterminer pour valider le dépistage
- Qu’en est-il des tests sur les autres méthodes de dépistage ? : le TR par exemple
- Pourquoi le chiffre de 25% de réduction de mort avait-il été retenu ? Est-ce par rapport à une norme statistique ? La vie a-t-elle un prix ?
- Quel est le bon intervalle de temps entre chaque dépistage ? Le lit du cancer se forme-t-il toujours en 4 ans exactement ?
- Quelle est la tranche d’âge qui doit être dépistée ?
- Existe-t-il un point critique (valeur après laquelle le dépistage n’a plus d’intérêt immédiat) ?
- Quel seuil de PSA doit être pris en compte ?
- Est-ce que toute la population devra être dépistée ? Ou bien existe-t-il des sous-populations plus à risque (par exemple les personnes ayant des antécédents familiaux ou des origines ethniques particulières) ?
Commentaire
Il est difficile de se prononcer sur l’intérêt du dépistage par PSA.
Si les résultats de cette étude intermédiaire, qui tendent à montrer une augmentation de la survie de 20%, inférieure aux 25% prérequis, venaient à être confirmés, l’éternelle question du bénéfice et du risque demeurerait.
Pour une réduction de 20% de mort, on infligerait à chaque homme au test positif une biopsie prostatique, désagréable, chère, non dénuée de risque iatrogène et inutile dans 75% des cas.
Les inconvénients sociaux et médicaux engendrés par le traitement plus ou moins radical et pour un succès pas toujours assuré, doivent être mis dans la balance face à la fréquente lenteur de l’évolution de ce cancer.
La sagesse voudrait que l’on attende les résultats définitifs de cette étude et que l’on s’intéresse à ceux pour l’instant divergents de l’étude américaine, pour conclure.
- auteur du résumé:Rciqoypa Qtewvbuv (Rédacteur(trice) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/01/2010
- date de validation:30/01/2010
- Mots cles:
- antigène prostatique spécifique
- cancer prostatique
- dépistage systématique
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