DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
anticoagulants oraux en pratique chez le sujet âgé
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
L’utilisation des anticoagulants oraux est fréquente chez les sujets âgés. Les principales indications sont la fibrillation atriale et la maladie thromboembolique veineuse. Deux médicaments oraux sont utilisés dans ces indications: les antagonistes de la vitamine K (AVK) et les anticoagulants oraux directs (AOD). Le risque hémorragique est la préoccupation principale de l’utilisation de ses médicaments et particulièrement chez les patients de plus de 75 ans.
Balance bénéfice-risque
Les sujets âgés présentent un risque thrombotique élevé. Dans différentes études, les patients âgés sont ceux qui ont la réduction du risque embolique la plus importante sous anticoagulants oraux. Les AOD sont non inférieurs aux AVK en terme d’efficacité. Un traitement anticoagulant oral peut être systématiquement proposé pour les plus de 75 ans dans ces indications.
En revanche, l’utilisation des anticoagulants oraux chez les sujets de plus de 75 ans multiplie le risque d’événement hémorragique par un facteur 2 à 3. Les AOD semblent montrer une diminution globale du risque d’hémorragies majeures en particulier le risque d’hémorragie intracérébrale par rapport aux AVK. Ces données sont tout de même à pondérer devant le plus faible recule de l’utilisation des AOD par rapport aux AVK.
Polypathologie et polymédication
Certaines pathologies prédisposent au risque hémorragique comme l’HTA, le cancer ou l’insuffisance cardiaque. A noter que l’insuffisance rénale déconseille l’utilisation des AOD voire la contre indique si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min selon Cockroft. D’autre part, les troubles cognitifs déconseillent l’utilisation des AVK car les modalités d’utilisation sont complexes.
Concernant les interactions médicamenteuses, la listes des médicaments interagissant avec les AVK est longue: antiagrégants plaquettaires, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antibiotiques, antifongiques azolés, amiodarone. Les interactions avec les AOD sont moins fréquentes, même si le relatif manque de recul doit inciter à la vigilance quand ces anticoagulants sont utilisés chez des patients âgés polymédiqués. Certains médicaments sont tout de même identifiés: certains antiarythmiques (amiodarone, vérapamil), à des antibiotiques macrolides (érythromycine, clarithromycine) et aux antifongiques azolés systémiques.
Adaptations posologiques
Concernant les AVK, il faut utiliser des posologies plus faibles, utiliser des schémas d’initiation spécifiques et réaliser facilement une surveillance biologique en cas d’événement intercurrent. Concernant les AOD, il n’y a pas de surveillance biologique particulière mais il faut être attentif aux posologies propres de chaque AOD et aux posologies propres des différentes indications.
Conclusion
Le risque hémorragique est important lors de l’utilisation des anticoagulants oraux chez les sujets âgés de plus de 75 ans mais la balance bénéfice-risque est en faveur de leur utilisation en population gériatrique dans la fibrillation atriale ou la maladie veineuse thromboembolique. Une évaluation individuelle est indispensable chez le patient gériatrique souvent polypathologique et polymédiqué et les adaptations posologiques doivent être précautionneuses. Les AOD peuvent être une bonne alternative dans le choix du traitement anticoagulant chez le sujet âgé.
Commentaire
Cet article est un revue de synthèse de la littérature aujourd'hui Il permet une approche pratique de l´utilisation des anticoagulants oraux chez les sujets âgés. Son objectivité est problèmatique : -l'auteur a des liens d'interets signalés avec les laboratoires fabricants les ADO. -il n'y pas d'étude publiées à ce jour sur la securité des DAO chez les patients agés, memes si de nombreux essais son en cours. -l'avantage du de la diminution des hemoragies cérébrales reste "à la marge ", par rapport aux risques hemoragiques toutes causes qui reste élevé. -Il n'y pas d'antidote aux ADOS, meme si leur effet anticoagulant est moins long : une douzaine d'heure. -l'efficacité clinique est aussi plus courte, d'ou un risque thrombotique plus élevé en cas d'oubli. -enfin l'insuffisance hepatique est une contre indication de tous les anticoagulants , et n'est pas mentionné. Au total une conclusion prudente qui incite à ouvrir cette possibilité chez les patients agés.Pourquoi pas, mais cela reste "aventureux" en l'absence de resultats d'études.
- auteur du résumé:Thibault Force (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:13/12/2015
- date de validation:28/12/2015
- Mots cles:
- anticoagulants oraux
- personnes âgées
- risque hémorragique
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