DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Insuline et diabète de type 2
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Le passage à l´insulinothérapie (seule thérapeutique disponible dans le diabète de type 2 avant l´arrivée des antidiabétiques oraux en 1950) est aujourd´hui une étape importante dans l´histoire de la maladie qui est parfois mal vécue par le patient.
Il existe à l´heure actuelle plusieurs types d´insuline, dérivées de l´insuline humaine. Les analogues rapides (humalog®, novoRapid®, Apidra®) reproduisant les pics de sécrétion post prandiaux, les insulines lentes (Lantus®, Levemir®) reproduisant la sécrétion d´insuline basale sur 24h, intermédiaires (Umuline NPH®, Insulatard®) avec une durée d´action plus faible et un pic d´action et des « prémix » mélangeant insuline rapide et intermédiaire.
Différents schémas thérapeutiques sont possibles en fonction des besoins du patient. Le schéma « bed time » consiste en une injection d´insuline lente ou NPH au coucher permettant de réguler l´hyperglycémie matinale. Le schéma « bolus » permet à l´aide d´injections d´insuline rapide après les repas de réguler les pics hyperglycémiques post prandiaux. Le shéma « basal-bolus » le plus physiologique associe les deux précédents. Le schéma « prémix » permet à la fois de réguler les glycémies post prandiales et les glycémies matinales et préprandiales à l´aide de deux injections matin et soir.
L´insulinothérapie est introduite dans le diabète de type 2 après echec d´une bithérapie associant metformine et sulfamide hypoglycémiant ou d´une trithérapie associant les deux précédents à un inhibiteur de la DPP4. Lorsque l´écart d´Hba1c cible est supérieur à 1% malgré une bithérapie, il est nécessaire d´y recourir. Une alternative consiste en l´injection d´analogue du GLP1, particulièrement intéressante chez les patients obèses.
L´étude 4T est une étude contrôlé randomisé testant l´efficacité des 3 principaux shéma d´insuline (basale, prémix et bolus) pendant 1 an chez 708 patients avec une Hba1c entre 7 et 10 %. L´efficacité était comparable dans les trois groupes, en revanche, le risque d´hypoglycémie et la prise de poids était plus important dans le groupe « prémix » et « bolus » que dans le groupe « basal ». Cette étude est en faveur de l´introduction en première intention d´un schéma « bed time » avec une NPH ou une insuline lente au coucher. L´efficacité est comparable mais le coût est en faveur de la NPH. Cependant, l´insuline lente induit moins d´hypoglycémie nocturne. Elle sera préférée chez les patients pour qui le risque d´hypoglycémie est une situation préocupante.
L´initiation d´une insulinothérapie basale se fait, après éducation thérapeutique, à la dose de à 0,2 UI/kg ou à 10 UI avec une autosurveillance de la glycémie à jeun. La dose est augmentée par pallier de 2 unités tous les trois jours jusqu´à obtention des objectifs fixés, entre 0,7 et 1,3 g/L dans la majorité des cas. La survenue d´une hypoglycémie nocturne doit amener à baisser la dose de 4 UI. SI l´Hba1c est supérieure à l´objectif à 3 mois alors il faut ajouter un analogue rapide aux repas précédent l´hyperglycémie.
La metformine est maintenue sauf en cas de contre indication. Les sulfamides ou le répaglinide peuvent être poursuivis mais à posologie réduite en prévention du risque d´hypoglycémie. L´association insuline – analogue du GLP1 ou inhibiteur de la DPP4 n´est pas recommandée par la HAS.
En conclusion, en cas d´objectif d´HbA1c non atteint ou non atteignable malgré une bi ou trithérapie, l´insuline basale est le choix de première intention. La titration est indispensable et nécessite une éducation thérapeutique importante.
Commentaire
Cet article permet de rappeler et de préciser de manière très claire la place de l´insulinothérapie dans le diabète de type 2. Pour les novices, il permet d´apprendre à initier le classique schéma ´bed time´ et à trancher entre l´introduction d´un analogue lent au coucher et d´une NPH. Très utile pour la médecine générale.
- auteur du résumé:Thomas Pinto (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:15/11/2015
- date de validation:15/11/2015
- Mots cles:
- diabète
- insuline
- bed time
- Hba1c
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