DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Infection d'une plaie du pied chez un patient diabétique
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
-Les plaies sont fréquentes chez le diabétique: 15 à 20% d’entre eux sont atteints d’une plaie ulcérée du pied au cours de leur vie
-Le risque augmente avec: l´âge, l´ancienneté du diabète, le déséquilibre glycémique
-L’origine de la lésion est souvent un traumatisme mineur en général lié aux chaussures.
-Une neuropathie périphérique, une artérite sont des facteurs de risque de plaie ulcérée et 40 à 80 % d'entrés eux s’infectent.
Reconnaître cliniquement une plaie infectée
L’infection d’une plaie est évoquée en présence d’au moins 2 des signes suivants:
-une rougeur autour de la plaie
-une chaleur locale
-une sensibilité locale ou une douleur
-une tuméfaction
-une induration
-une sécrétion purulente
Evaluer la gravité de l´infection
Une infection est légère si
-l´infection est localisée, sans atteinte profonde
-il n´y a pas de signes généraux
-la rougeur ne dépasse pas 2 centimètres
Une infection est sévère si
-la température est supérieure à 38°C ou inférieure à 36°C
-il existe des Frissons
-la fréquence cardiaque est supérieure à 90battements par minutes
- la fréquence respiratoire est supérieure à 20 cycles par minutes
-il existe une confusion
-les leucocytes sont supérieurs à 12 000 ou inférieurs à 4000/mm3
-il existe une insuffisance rénale
-il existe une instabilité hémodynamique
Une infection est modérée si
-la rougeur cutanée est plus étendue
-il existe une atteinte profonde au-delà du tissu Sous cutané: une lymphangite, un abcès profond, une atteinte musculaire, tendineuse, articulaire ou osseuse
Ostéite: les signes cliniques sont peu spécifiques
L´ostéite est d’autant plus probable que le plaie est étendue, profonde, traînante ou récidivante malgré des soins appropriés, surtout quand elle est en regard d’une proéminence osseuse du pied
Un contact osseux au moyen d’une sonde d’exploration stérile en métal à bout arrondi et la visibilité de l’os dans la plaie permettent de suspecter une ostéite mais l´absence de contact osseux avec la sonde n´est pas discriminant pour écarter une ostéite.
Confirmer le diagnostic par des examens complémentaires
Les examens bactériologiques:
Un prélèvement superficiel n’est pas utile car la peau est naturellement colonisée par des bactéries.
Des prélèvements profonds sont utiles en cas de signes cliniques d’infection avant toute antibiothérapie.
En cas suspicion ostéite, l´analyse bactériologique d’un prélèvement osseux est l´examen de référence.
Les marqueurs de l´inflammation sont peu contributifs au diagnostic:
Aucun marqueur bio n’a une sensibilité et une spécificité suffisante pour retenir ou écarter le diagnostic d´infection.
Radiographies et IRM pour rechercher une ostéite:
Les radiographies peuvent mettent en évidence des signes d´ostéolyse qui sont évocateurs d´une ostéite mais l´apparition est tardive donc les radiographies ne diagnostiquent pas une infection récente.
L´IRM à la meilleure performance pour confirmer le diagnostic.
Prise en charge
1) Mise en décharge:
Il faut supprimer l´appui plantaire par: un repos au lit, l´utilisation de fauteuil roulant, de chaussures thérapeutiques, de diverses bottes ou plâtres de décharge.
2) L´exégèse des tissus morts(=débridement) et des callosités entourant la plaie est recommandée mais il y a peu d´évaluation
3) Pas de supériorité prouvée pour un type de pansement:
Il est recommandé d´effectuer un nettoyage à l´eau et au sérum physiologique.
Les pansement permettent de protéger la plaie et diminuent le risque infectieux. Des pansements quotidiens permettent de surveiller la taille et les contour. Mais aucun type de pansement particulier n’a montré de supériorité.
4) Antibiothérapie:
Ni les antiseptiques ni les antibiotiques locaux n'ont d'efficacité prouvée
Dans les infections sévères: Hospitalisation en urgence pour une antibiothérapie IV, une prise en charge chirurgicale.
Dans les infections légères: une Antibiothérapie PO pendant 1 à 2 semaines est recommandée, notamment l'utilisation de l'amoxicilline+acide clavulanique, la céfalexine, la clindamycine.
5) Penser à la vaccination contre le tétanos
6) Chirurgie l'excision et amputation en dernier recours:
Une aggravation rapide de l'infection d'un pied malgré une antibiothérapie conduit parfois à des atteintes tissulaires irréversible.
Rechercher systématiquement une neuropathie ou une artériopathie:
Chez les patients diabétiques, une neuropathie ou une AOMI sont des facteurs de risque accrus de plaie et de retard à leur cicatrisation ou leur infection.
Pour les neuropathie:
un test au monofilament permet de reconnaître une neuropathie périphérique. Souvent l'infection passe inaperçue.
Pour l'AOMI:
L'ischémie distale gêne la cicatrisation et augmente le risque de nécrose et d'amputation.
Conclusion:
En l'absence de traitement, une infection de la plaie évolue souvent vers une ostéite ou une gangrène.
La prévention passe par l'information des patients diabétiques sur les risques des plaies et les moyens de les éviter: surveiller régulièrement les pieds par une auto surveillance ou par une tierce personne, mettre en décharge dès l'apparition d'une plaie et réagir rapidement en cas de signes d'infection.
Commentaire
Un article de synthèse toujours bien documenté dans la REVUE PRESCRIRE qui rappelle surtout que l'osteite est une complication facile chez les diabétiques ayant des plaies profondes du pied.L'IRM semble l'examen le plus performant pour les diagnostiquer . On peut s'etonner de la proposition d'exploration clinique de la plaie aux instruments en soins primaires. L'existence d'une osteite change fondamentalement la prise en charge.Il s'agit donc d'un article important.
- auteur du résumé:Estelle Briquet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:22/07/2015
- date de validation:22/07/2015
- Mots cles:
- Plaie diabétique
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