DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Gonocoque: bientôt l'impasse thérapeutique?

La Ruche G, Goubard A, Berçot B, et al, Evolution des résistances du gonocoque aux antibiotiques en France de 2001 à 2012, BEH 2014;5;93-103

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

En France, la surveillance épidémiologique des gonococcies repose sur deux réseaux sentinelles volontaires, constitués, pour l'un, de cliniciens (reseau Rés IST), et pour l'autre, de laboratoires d'analyses médicales (Réseau RENAGO). Une augmentation des gonococcies a été notée depuis 2000, chez l'homme et chez la femme, quelle que soit l'orientation sexuelle.

Parallèlement, le profil de sensibilité du gonocoque aux antibiotiques s'est profondément modifié, au point que les quinolones, qui étaient dans les années 90 le traitement minute de référence, sont maintenant largement inutilisables. L'apparition récente de souche résistantes à certaines céphalosporines de troisième génération est inquiétante car cela risque, si ces résistance se généralisent, de nous confronter à une impasse thérapeutique.

Méthodes

Les laboratoires du réseau RENAGO, privés et hospitaliers, dont répartis sur l'ensemble de la France Métropolitaine. Les laboratoires, qui participent volontairement, envoient leurs souches isolées par culture au centre national de référence (CNR) des gonocoques. Un cas de gonococcies est défini par une culture ou un test d'amplification des acides nucléiques (TAAN) positif. Le CNR détermine la CMI pour six antibiotiques (pénicilline, tétracycline, ciprofloxacine, spectinomycine, ceftriaxone, céfixime). Les critères de définition des résistances sont définis au niveau européen pour les quatre premiers antibiotiques (EUCAST) et, en l'absence de seuil européen de résistance défini pour le céfixime, et la ceftriaxone, un seuil de CMI>0.125 mg par ml a été fixé pour ces deux derniers médicaments. Une souche est dite multirésistante si elle est résistante en même temps à la pénicilline, la tétracycline, la ciprofloxacine et au céfixime.

Résultats

Nombre et caractéristiques des cas

Entre 2011 et 2009, le nombre moyen de cas relevé par le réseau était de 711 par an. Il est passé à 1807 en 2010, 2211 en 2011 et 2961 en 2012. Parmi ces cas la proportion d'hommes décroît régulièrement, passant de 83.3% en 2010 à 68.7% en 2012, et l'affection touche une population de plus en plus jeune, puisque la tranche d'age 15-24 ans, qui représentait 37.2% des cas en 2010, en représente en 2012 46.7%.

Quand l'information sur l'existence d'autres IST associée était renseignée (soit dans 46% des cas seulement), la co-infection par chlamydia dominait (19% des hommes et 48% des femmes).

Le site de prélèvement était chez l'homme urétral ou urinaire principalement (90%) rarement anal (8%) et très rarement pharyngé (1%). Chez la femme le site de prélèvement était principalement cervico vaginal.

Les généralistes restent la source principale du diagnostic, puisqu'ils sont le prescripteur de l'analyse dans 60% des cas en 2012, mais leur part baisse régulièrement (69.7% en 2010)

A notre que la détection par TAAN augmente régulièrement, puisque le taux de diagnostics faits exclusivement par cette méthode au sein du réseau RENAGO passe de 1.6% en 2009 à 28.4% en 2012

Sensibilité aux antibiotiques

Les facteurs associés à une sensibilité abaissée à la ceftriaxone ou au céfixime sont, en analyse multivariée, l'âge des patients, l'origine pharyngée du prélèvement, et l'origine du prélèvement dans l'interrégion Nord-Est.

Discussion

Au cours de la période, le nombre de laboratoires participants a diminué pour des raisons budgétaires, mais leur répartition sur le territoire est restée homogène. Cette diminution du nombre de laboratoires participants, et l'augmentation du taux de détection par TAAN, sont deux facteurs interférant avec les résultats de suivis, mais, outre qu'ils jouent en sens inverse l'un de l'autre, ils ne suffisent pas du tout à expliquer l'accroissement constaté des déclarations d'infections à gonocoque.

L'OMS déclare qu'un traitement de première intention doit guérir au moins 95% des patients et ne peut être utilisé lorsque 5% des souches lui sont résistantes. Sont ainsi invalidées les pénicillines, les quinolones et les cyclines.

La proportion de souches résistantes au céfixime reste modérée (inf à 5%) mais augmente significativiement. En outre les valeurs hautes de CMI augmentent régulièrement pour cet antibiotique. Cela suggère que certains cliniciens continuent d'utiliser cet antibiotique en première intention sur le gonocoque (alors que c'est la ceftriaxone qui est recommandée). Une autre hypothèse est le transfert de plasmides de résistance d'une espèce bactérienne à l'autre dans la flore pharyngée, hypothèse qu'appuie la plus forte proportion de souches résistantes pour ce site de prélèvement que pour les autres.

Nous ne disposons pas en France actuellement de données sur la sensibilité du gonocoque vis à vis de l'azitrhomycine, ce qui est dommage car ce médicament est recommandé en monodose, associé à la ceftriaxone, dans le traitement des uréthrites (pour cibler une coinfection toujours possible à C trachomatis)

Quoiqu'il en soit, l'émergence de résistances du gonocoque aux C3G est extrêmement préoccupante dans la mesure où elles représentent la dernière ligne de traitement, sans alternative thérapeutique actuellement crédible.

Commentaire

Face à cette situation écologique préoccupante, l'application par les médecins des recommandations en vigueur est probablement indispensable. La diffusion de l'outil ANTIBIOCLIC d'aide à la décision en antibiothérapie est donc urgente.

Les auteurs indiquent qu'un taux de résistance significatif aux C3G conduirait à une impasse thérapeutique. Ce n'est pas complètement certain, car l'augmentation des doses de C3G est possible lorsqu'on utilise la voie injectable (ceftraixone).

D'autre part la spectinomycine reste constamment active et cet antibiotique, qui avait disparu du marché, y est réapparu en 2010. La recommandation actuelle signale que ce produit est actif sur les gonocoques génitaux, mais que son activité sur les localisations pharyngées de l'affection est beaucoup plus aléatoire. Néanmoins il paraît important de réévaluer la place de cette molécule dans l'arsenal thérapeutique, pour éviter l'impasse thérapeutique annoncée.

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