DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Métrorragies de la femme non ménopausée : conduite diagnostique et traitements
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Les saignements gynécologiques en dehors des règles chez les patientes non ménopausées sont un motif fréquent de consultation en soins de premiers recours. Leur survenue est anxiogène pour la patiente. Elle peut être le premier symptôme d’un cancer (cervical ou endométrial) ou d’une pathologie utérine bénigne (fibrome, polype…). C’est aussi une cause fréquente de demande d’avis gynécologique (20% des avis) et d’arrêt d’une contraception par ailleurs très efficace.
Les types de saignements imprévus et leurs causes :
Saignements inter-menstruels
Les causes bénignes les plus fréquentes sont les fibromes utérins (surtout entre 35 et 50 ans), les polypes endométriaux, la péri-ménopause, les dispositifs intra-utérins au cuivre (surtout en cas de malposition) et les infections génitales (endométrite par chlamydiae ou gonocoque).
Les causes malignes sont les cancers endométriaux et cervicaux.
Chez les femmes de 20 à 24 ans sans contraception, les saignements imprévus sont fréquents et rarement causés par des cancers.
Au début de la quarantaine les cycles ont tendance à devenir irréguliers. La périménopause est un diagnostique d’élimination, et les saignements inattendus entre les règles doivent être explorés.
Les saignements inattendus sont fréquents lors de l’initiation d’une contraception hormonale (pendant les 3 à 6 premiers mois). Il faut avant tout exclure une infection génitale et une grossesse, d’autant que certaines femmes trouvent ces saignements inacceptables et interrompent d’elle-même la contraception. Les saignements prémenstruels, post-menstruels et les saignements de milieu de cycle sont plus souvent associés à des modifications cycliques des stéroïdes sexuels. Ils sont moins fréquemment associés à des maladies que les saignements prolongés. On écartera à l’interrogatoire des symptômes évocateurs d’une pathologie gynécologique sous jacente (dyspareunies, douleurs, saignement menstruels très abondants). La probabilité d’un cancer endométrial est d’autant plus grande que la femme présente des facteurs de risque, qu’elle approche de la ménopause, que les saignements sont prolongés et que les cycles sont irréguliers.
Lors de la prise de contraception orale combinée (COC), la première cause de saignement est l’oubli d’un comprimé. Les pilules micro-dosées à 20µG d’ethinyl estradiol (EE) en provoquent plus que les COC plus dosées. La prise continue d’une COC et le tabagisme y sont aussi plus fréquemment associés. L’anneau vaginal est moins fréquemment associé à des saignements inter-menstruels que les COC minidosées (30µg d’EE). La survenue de saignements pendant plus de 3 mois, surtout si abondants, nécessitera des explorations complémentaires.
Toute femme utilisant des contraceptifs progestatifs purs doit être prévenue de la possibilité de saignements inattendus. Un avis spécialisé et des investigations (échographie en premier lieu) sont indiqués en cas de saignements anormaux persistants malgré un changement de type contraceptif et après 6 mois d’utilisation, ou survenant de nouveau après interruption.
Saignements post-coïtaux
Les causes bénignes comportent les polypes cervicaux, les ectropions (très fréquents lors de la grossesse ou de la prise de COC), les cervicites à chlamydiae, gonocoque ou herpes.
La plupart des néoplasies cervicales provoquant des saignements post-coïtaux sont visibles lors de l’examen au spéculum. Elles sont peu probables en cas de frottis cervico-vaginal (FCV) récent normal. Le pic de fréquence est observé entre 30 et 34 ans en Angleterre. Toutes les femmes sont à risque, quel que soit leur orientation sexuelle.
Évaluation d’une femme ayant des saignements gynécologiques inattendus
L’examen clinique
Il ne doit pas être retardé par la présence de métrorragies le jour de la consultation.
On recherchera une obésité (plus de cycles anovulatoires donc de perturbations des cycles), une masse abdominale et des règles abondantes (en faveur d’un fibrome utérin).
L’examen au speculum permet de mettre en évidence des pathologies du col. Les cancers du col responsable de saignements sont en règle visibles à l’œil nu. En cas d’examen du col suspect, un avis spécialisé et une colposcopie en urgence sont indiqués sans attendre le résultat d’un FCV. La découverte d’un ectropion ou d’un polype pourra justifier un avis gynécologique.
Les explorations avant avis
Le FCV peut être réalisé si le précédant date de plus de 3 ans.
La recherche d’infection sexuellement transmissible peut être envisagée en cas de risque infectieux. On réalisera un hémogramme à la recherche d’anémie en cas de saignements abondants et prolongés.
L’échographie pelvienne est indiquée en cas de masse abdominale palpée mais peut être envisagée lors de l’avis gynécologique. Il est recommandé de se référer aux recommandations propres au pays pour les indications de l’échographie pelvienne avant avis spécialisé.
Les autres explorations, comme l’hystéroscopie ou l’IRM pelvienne, seront envisagées après avis spécialisé.
La place de la biopsie endométriale
Chez les femmes de plus de 45 ans la biopsie est indiquée en cas de saignement intermenstruel, qu’elles aient ou non une pathologie utérine bénigne connue, et quel que soit le résultat de l’échographie. En effet les pathologies endométriales ne sont pas complètement écartées par une échographie normale.
Chez les femmes de moins de 40 ans, la biopsie endométriale n’est indiquée qu’en cas de facteur de risque de cancer de l’endomètre, de persistance des saignements ou échec des traitements visant à les amender. Les facteurs de risque de cancer endométrial sont les antécédents familiaux de cancer hormono-dépendant ou de mutation familiale HNPCC (hereditary non polyposic colorectal cancer), les cycles prolongés et irréguliers et le traitement par tamoxifen. Le pic de fréquence se situe au delà de 55 ans, et son incidence augmente rapidement à partir de 40 ans.
Entre 40 et 45 ans, la conduite à tenir n’est pas consensuelle. Un avis gynécologique est à envisager.
Les traitements disponibles
Saignements organiques
Les polypes ou petits fibromes pourront être retirés par hystéroscopie. Les plus grands fibromes pourront être réséqués par voie transcervicale, traités pharmacologiquement ou par embolisation vasculaire.
Les ectropions cervicaux pourront être traités par cryothérapie.
En cas de pathologie bénigne de l’utérus, les contraceptions progestatives orales ou le dispositif intra-utérin (DIU) au lévonorgestrel diminuent le nombre de jours de saignements. Si l’hyperplasie endométriale peut régresser sous traitement progestatif, les hyperplasies atypiques et les cancers endométriaux sont en règle traités par chirurgie.
Saignements fonctionnels ou idiopathiques dans un contexte de contraception
Les possibilités sont limitées et basées sur des recommandations d’experts.
Concernant les femmes utilisant des contraceptifs progestatifs pures, l’association temporaire d’une COC peut être répétée sur des périodes de 3 mois en l’absence de contre-indication.
Lors de l’utilisation de COC minidosée, on pourra augmenter la dose d’éthinylestradiol jusqu´à 35µg en cas de persistance de saignements à 3 mois. Le changement de type ou de dose de progestatif n’a pas démontré son efficacité mais pourrait être une aide chez certaines patientes. La prise continue de COC est à éviter. Un changement pour l’anneau vaginal pourra être envisagé si la patiente souhaite poursuivre une contraception combinée.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (PONSTYL 500mg x 3/j) diminueraient la durée des saignements en cas de prise continue pendant 3 à 4 semaines.
L’acide Tranexamique (EXACYL) peut être utile en cas de saignements plus importants.
D’autres médicaments comme la doxycycline et la mifépristone ont montré une certaine efficacité pour réduire ponctuellement ces saignements intercurrents sans bénéfice durable démontré, et n’ont pas l’AMM dans cette indication.
En résumé, quand référer au gynécologue en cas de saignement inattendu?
- col cervical anormal à l’examen
- polype cervical difficile à retirer chirurgicalement ou d’aspect suspect
- masse pelvienne associée à des règles abondantes et des saignements intermentruels.
- femmes chez qui la biopsie endométriale est indiquée
- patiente à haut risque de cancer endométrial
- saignements entrainant un arrêt de la contraception.
Commentaire
Comparaison aux recommandations françaises
L’article expose bien la gestion des saignements en dehors des périodes menstruelles chez les femmes non ménopausées. Il apporte un complément bienvenu aux seules recommandations existantes en France rédigées par le CNGOF (Collège national des Gynécologues et Obstétriciens Français) en 2008, concernant la prise en charge des méno-métrorragies en dehors des âges extrêmes. Les propositions de l’article sont globalement concordantes avec celles du CNGOF. On notera que le CNGOF rajoute les points suivants (1) :
Concernant les étiologies :
Chez les adolescentes les saignements intercurrents sont le plus souvent dus à des phénomènes d’anovulation, d’ovaires polykystiques, d’hyperplasie bénigne de l’endomètre et aux coagulopathies.
Concernant la prise en charge diagnostique :
Il conseillent de rechercher des facteurs de risques d’hypothyroïdie et des antécédents de troubles de l’hémostase et d'orienter le bilan biologique selon leur présence.
L’échographie pelvienne est indiquée en première intention dans le diagnostique des méno-métrorragies, accompagnée d’un doppler en cas d’anomalie endométriale ou myométriale.
Concernant les traitements :
Pour les saignements intercurrents idiopathiques en dehors d’une contraception, on pourra proposer : Grade de preuve A : DIU au levonorgestrel, acide tranexamique ou COC; Grade de preuve B : progestatifs de synthèse 21j/mois ou AINS.
Pour les saignements intercurrents dans un contexte de contraception progestative : il n’existe pas de preuves pour recommander l’utilisation des AINS, anti-fibrinolytique ou l’adjonction d’œstradiol.
Concernant l'acide tranexamique
Il est présenté comme une solution thérapeutique sans en présenter les bénéfices et risques. En effet le risque thrombogène de ce médicament est très probable mais peu évalué. Il paraît raisonnable de le contre-indiquer chez les femmes aux antécédents de thrombose veineuse ou artérielle. Si sa balance bénéfice risque est favorable dans les hémorragies graves, elle ne l’est pas dans les hémorragies bénignes telles que les saignements intermenstruels inattendus (2,3). Le CNGOF souligne qu’il est contre-indiqué chez les femmes ayant une coagulopathie ou un traitement anti-coagulant (grade de preuve B) (1).
Concernant la contraception par anneau vaginal
L’article propose un passage d’une COC à l’anneau vaginal pour les femmes souhaitant absolument poursuivre une contraception de type oestro-progestative. Les méta-analyses sur le sujet révèlent que s’il existe un effet de l’anneau vaginal sur la réduction du nombre de saignements intercurrents versus COC, il n’a probablement pas de signification clinique. De plus le coût du traitement est 6 fois plus élevé que la même combinaison par voie orale. La tolérance en est globalement moins bonne avec des vaginites, leucorrhées modifiées, gêne locale en plus des effets secondaires d’une COC. Étant une contraception oestro-progestative de 3ème génération, le risque thombo-embolique veineux est majoré par rapport à une COC de 2ème génération. L’indice de Pearl pour la contraception combiné oral et vaginal est le même (0.01 années-femmes) (4). Cette alternative contraceptive ne semble donc pas présenter de bénéfice notable par rapport à une COC.
Références
1. Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Prise en charge des ménométrorragies en préménopause. Paris; 2008 [cité 12 janv 2015]. Disponible sur: http://www.cngof.asso.fr/D_TELE/081204RPC_menometro.pdf
2. La Revue Prescrire. acide_tranexamique_et_thromboses.pdf. févr 2004;24(247):111.
3. La Revue Prescrire. acide_tranexamique_et_thromboses.pdf. avr 2013;33(354):276 à 277.
4. La Revue Prescrire. ethinylestradiol_+_etonogestrel_en_anneau_vaginal_-_NuvaRing_._Peut-etre_pour_certaines_situations.pdf. déc 2005;25(267):810_1 à 810_6.
- auteur du résumé:Celine Escoubet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:20/01/2015
- date de validation:24/01/2015
- Mots cles:
- métrorragie
- préménopause
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