DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Méthadone: intérêt dans les douleurs rebelles du cancer
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
La méthadone est utilisée dans de nombreux pays comme traitement antalgique des douleurs complexes liées au cancer.
Ces douleurs complexes et chroniques mêlent des douleurs par excès de nociception ainsi que des douleurs neuropathiques, ce qui rend difficile leur évaluation et leur traitement. L’attitude fréquente est d’augmenter progressivement les doses d’opioïdes jusqu’à des doses faramineuses qui se sont plus nécessairement efficaces et complique la prise en charge.
Cet article est une étude de cas, qui rapporte la situation d’un patient ayant bien répondu à la méthode d’analgésie autocontrôlée par Méthadone, préconisée comme méthode d’équilibration par le protocole de l’Afssaps 2010 - Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l’adulte, qui rappelle que « dans le cadre de douleurs rebelles, la Méthadone peut être envisagée après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). La Méthadone ne doit être prescrite qu’en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. ».
Ce cas clinique illustre l’équilibration puis l’utilisation de la méthadone dans le cadre de la douleur due au cancer résistant aux autres traitements opioïdes.Rappel pharmacologique de la Méthadone
- Puissance antalgique comparable à celle de la Morphine
- Pouvoir euphorisant limité
- Pic plasmatique : 30 à 60 min
- Demi-vie plasmatique : 16 à 60h
- Effet analgésique : 6 à 12h
- Molécule lipophile : risque d’accumulation dans les tissus adipeux et de relargage massif à distance pouvant exposer à un risque de détresse respiratoire et de sédation, en cas d’augmentation trop rapide des doses
- La méthadone n’ayant pas de métabolites actifs, elle peut être utilisée en cas d’insuffisance rénale et de dialyse chronique
Cas clinique
L’article décrit précisément le cas d’un homme de 50 ans, atteint d’un rhabdomyosarcome rétropéritonéal et qui souffre d’une recrudescence algique abdominale intense depuis plusieurs semaines. Il a été traité par de l’Oxycodone per os à doses progressivement croissantes sur environ un mois, et a atteint une posologie maximale de 80 mg LP matin et soir avec des inter-doses LI à 20 mg. Puis, les médecins lui on proposé une rotation des opioïdes et un relais par une analgésie autocontrôlée par PCA (Patient Controlled Analgesy ou Analgésie contrôlée par le patient) sous-cutanée de Morphine à 10 mg/h avec des bolus à 20 mg, augmentée progressivement à 30 mg/h et des bolus à 30 mg, ce qui n’est pas plus efficace puisque le patient cote toujours sa douleur à 10/10.
Modalités de l’instauration du traitement par Méthadone selon les recommandations de l’Afssaps 2010 :
- Posologie de l’opioïde à arrêter convertie en MEO (Morphine Equivalent Oral) selon les ratios habituels
- Arrêt de l’opioïde et administration de la Méthadone à la demande jusqu’à équilibration du traitement qui intervient entre le 4e et le 6e jour
- Dose unitaire : 10% de la MEO/24h sans dépasser 30 mg par prise
- Après une première dose, une deuxième dose peut être administrée au bout d’une heure en cas de douleur résiduelle sans dépasser 6 prises par jour
- Évaluation quotidienne nécessaire : si le patient prend plus de 3 doses/24h, la dose unitaire peut être augmentée de 30 à 50%
- A partir du 6e jour, possibilité de passer à 2 prises par jour en cas de dose stable depuis 48h. La dose des 48h divisée par 4 sera administrée toutes les 12h. De plus, en cas de nécessité d’inter-dose, 1/6e de la dose fixe des 24h pourra être administrée entre chaque prise régulière de Méthadone
Tolérance et efficacité du traitement
- Le patient présente un bradypnée transitoire entre le 4e et le 6e jour
- Après équilibration rapide, il quitte le service pour réaliser ses cycles de chimiothérapie
- Son traitement est renouvelé par son médecin traitant tous les 14 jours (règles de prescription et de délivrance des stupéfiants)
- Il présente une bonne réponse à la chimiothérapie, il est progressivement sevré du traitement par Méthadone. Arrêt total à M5, après une diminution progressive des doses de 30% environ toutes les semaines
- Malheureusement, quelques mois plus tard, le patient est en échappement thérapeutique de son cancer. A cette occasion, le traitement par Méthadone est réitéré, mais il doit être très vite arrêté en raison de l’apparition de troubles de la déglutition
Conclusion
La Méthadone en autocontrôle par le patient est une méthode à privilégier lorsque l’on souhaite soulager des douleurs rebelles liées au cancer qui ne répondent pas aux autres traitements. On acquiert une stabilisation dans un délai acceptable.
Cette technique ne peut être initiée qu’en milieu hospitalier. La surveillance et l’évaluation des patients pendant la première semaine sont primordiales. En effet, lors de l’administration de méthadone l’état d’équilibre est obtenu après plusieurs jours avec en particulier un risque de relargage des tissus entre le 4ème et le 6ème jour d’où une vigilance accrue pendant cette période. Si les effets indésirables sont trop importants (somnolence en particulier), la dose doit être réduite de 50%.
A noter qu’il n’existe pas de Méthadone injectable en France, ce qui rend compliqué la prise en charge lors de troubles de déglutition fréquents lors de la fin de vie. De plus, cette technique ne peut être proposée qu’à des profils de patients compliants, comprenant bien l’enjeu.
Commentaire
En tant que médecins généralistes, nous pouvons être confrontés à des patients atteints de douleurs cancéreuses complexes. Il ne faut hésiter à les orienter vers une consultation douleur afin de leur proposer ce type de traitement. Nous pouvons même être amenés à renouveler et à réaliser la décroissance de ce traitement. A savoir, la forme sirop de la Méthadone est prescrite en première intention d’après le protocole de l’Afssaps et la forme gélule est réservée à des situations d’exception (notamment doses élevées qui nécessiteraient des volumes trop importants à absorber)
A noter que cette méthode a aussi un avantage non mentionné dans l’article qui est celui du prix puisque la Méthadone est moins coûteuse que la Morphine et l’Oxycodone.
- auteur du résumé:Miren Urtizberea (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:12/12/2014
- date de validation:13/12/2014
- Mots cles:
- Méthadone
- Douleur
- Cancer
- Analgésie auto-contrôlée
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