DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Une revue des médicaments de la médecine sexuelle, leurs indications et leurs intérêts
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Les médicaments de la médecine sexuelle
G. Karsenty, F. Marcelli, R. Geoffroy
Progrès en urologie (2013) 23, 1299—1311
L’article propose une revue des médicaments de la médecine sexuelle en soulignant un retard de développement face à une demande croissante des patients. Aussi, la pharmacopée de la médecine sexuelle féminine n’a pas connu d’avancée majeure.
Les auteurs ont utilisé pubmed et les sites de l’HAS et de l’ANSM pour sélectionner des revues et méta-analyses de moins de 3 ans en limitant les recherches aux molécules ayant obtenues l’AMM ou en cours de dépôt d’AMM en France.
Traitements médicamenteux de la dysfonction érectile (DE)
C'est l'incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant.
Elle peut être de cause majoritairement psychogène, majoritairement organique ou hormonale.
Le traitement de substitution en testostérone et inhibiteurs de la prolactine est en première intention lorsqu’il existe un déficit hormonal (testostéronémie <8-10nmol/L). Si les résultats sont insuffisants au bout de 2-3 mois, le traitement rejoint celui des autres causes (en excluant le vacuum):
Les IPDE5 sont le traitement de 1ère intention. Le vacuum (dispositif mécanique) peut aussi être utilisé. On changera pour un autre IPDE5 ou pour du tadalafil en continu si le traitement choisi n'est pas optimal.
Si le patient est non répondeur (pas d’effets sur 4 utilisations) on envisage les injections intracaverneuses. Si elles sont inefficaces on prescrit un traitement combiné (IPDE5) + (gel PGE, urétral ou injections intracaverneuses). Si ce traitement ne suffit toujours pas, on peut ajouter l'utilisation du vacuum.
Si la cause est majoritairement psychogène il faut penser à la sexothérapie.
Si le patient présente des risques cardiaques il faut demander un avis cardiologique avant tout traitement du fait de la contre-indication potentielle à l'effort physique.
IPDE5: inhibiteur de la phosphodiètérase de type 5 (sildenafil (Viagra) génériqué, tadalafil (Cialis), vardenafil (Levitra))
C'est le traitement de 1ère intention en France mais il n'est pas remboursé
Le tadalafil 2,5 et 5mg est préféré car il a une plus longue durée d’action, il offre la possibilité de rapports non programmés (prise quotidienne), et a moins d’effets secondaires que 2 prises hebdomadaires de sildenafil.
Une stimulation sexuelle est nécessaire, il s’agit de facilitateurs et non d’inducteurs de l’érection.
L'efficacité est démontrée avec un niveau de preuve élevée sauf chez les prostatectomisés sans conservation des bandelettes neuro-vasculaires et les diabétiques avec neuropathie sévère.
Ils améliorent l’orgasme, la sexualité, la qualité de vie et les symptômes dépressifs ainsi que la satisfaction et l’intérêt pour la sexualité de la partenaire.
Commencer par les doses minimum efficaces et augmenter jusqu’à la dose maximale tolérée si les résultats ne sont pas satisfaisants. Le tadalafil 10 et 20mg ne sont pas recommandés pour des usages prolongés.
Le taux d’abandon est important
Il existe des effets indésirables: maux de tête, bouffées de chaleur, dyspepsie, rhinite. Dorsalgie et myalgies pour le tadalafil. Troubles de la vision des couleurs pour le sildenafil.
Il existe quelques contre-indications cardiovasculaires et des interactions avec les dérivés nitrés (note personnelle: penser aux poppers) et les donneurs de NO: risque d’hypotension fatale.
Agents vaso-actifs locaux: Prostaglandines E1 (PGE1 ou Alprostadil)
Elles sont auto-injectées dans les corps caverneux ou instillées dans l’urètre sous forme de gel.
Elles sont remboursées à 35% pour certaines étiologies (dont para-/tétraplégie, traumatisme du bassin, séquelles de chirurgie, de radiothérapie ou de priapisme, SEP) sur ordonnance d’exception.
D’autres médicaments existent en injection mais ils sont discutés au cas par cas dans des équipes expertes.
L'efficacité est démontrée mais est inférieure aux IPDE5 avec un taux d’abandon élevé (57% à 3 mois)
Effets indésirables:
voie urétrale: douleurs urétrales, saignements urétraux, malaise sur hypotension, syncope
voie intra-caverneuse: priapisme, fibrose caverneuse et élévation des enzymes hépatiques (plus rarement)
L’ajustement des doses et l’apprentissage des techniques d’utilisation est essentielle pour éviter les effets secondaires.
Yohimbine: non remboursé, a une AMM, insuffisance de preuve de l’efficacité, effets secondaires importants.
Médicaments des troubles de l’éjaculation
Éjaculation prématurée (EP)
C’est une éjaculation qui survient moins de 2 minutes après le début du rapport dans plus de 50% des cas, à l’origine d’un inconfort pour le patient ou sa/son partenaire sexuel.
C’est une affection fréquente: 30% à divers degré, 11% persistante.
Dapoxétine: C’est un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine pris à la demande. L’AMM a été obtenue en 2013. Deux études ont montré une efficacité sur le temps de latence de l’éjaculation intra-vaginale de quelques minutes et sur la satisfaction sexuelle. Certains auteurs recommande une association à la psychothérapie en première intention.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des nausées (16-30%), vertiges (7 à 13%), céphalées (6-13%), diarrhée (3-11%), une fatigue et des rhinopharyngites. Il y a peu d’effets sur l’humeur et la libido, pas d’interaction notable et pas de risque de syndrome de sevrage à l’arrêt.
Anéjaculation et éjaculation rétrograde
Pas de médicaments ayant l’AMM, certains médicaments sont utilisés par des équipes expertes hors AMM
La supplémentation androgénique (SA) en médecine sexuelle.
Elle est indiquée dans l’hypogonadisme (à rechercher devant des troubles du désir), la gynécomastie, l’induction de la puberté masculine et le transsexualisme.
L’efficacité est démontrée pour améliorer le désir sexuel en situation d’hypogonadisme d’autant plus que le taux de testostérone initial est bas (<3ng/mL). L’effet est sensible en 3 semaines.
Elle induit une amélioration du rapport masse grasse-masse maigre et de la densité osseuse.
Les effets indésirables sont: séborrhée, acné, nervosité, trouble du sommeil, gynécomastie, prise de poids. Plus rarement une majoration ou apparition d’un SAS, des troubles mictionnels. Il existe un risque d’allergie pour les patchs.
Les contre indications sont: antécédents de carcinome prostatique ou du sein, de tumeur hépatique, polyglobulie non traitées, insuffisance hépatique sévère ou cardiaque sévère ou non équilibrée, SAS non traité, HBP ou adénome prostatique avec troubles mictionnels, troubles psychiatriques sévères.
Elle nécessite un bilan préthérapeutique et un suivi tous les 3-4 mois puis tous les 6-12 mois.
Conclusion
Les médicaments en médecine sexuelle masculine ont une place importante, notamment du fait des IPDE5. Pour les dysfonctions sexuelles féminines il n’existe pas de médicaments ayant l’AMM. Des pistes existent cependant dans les troubles du désir et de la libido.
Commentaire
Commentaires :
Les auteurs ne parlent pas de la démarche diagnostique, cela pose la question du risque de traiter des symptômes et non des pathologies. (Notamment dans la prescription de la testostérone, doser la testostérone biodisponible (et non libre) et la prolactine et s'inquiéter de la prostate (PSA) ; faire un bilan de l'état vasculaire dans l'impuissance). Penser qu'en l'absence de libido les IPDE 5 ne fonctionnent pas.
Pour les femmes il existe des causes de dysfonctionnement, notamment les carences hormonales (ménopause, pilule (notamment progestatifs seuls)) et les IRS qui ne sont pas abordés
Il semble que la Dapoxétine ait une balance bénéfice risque défavorable selon plusieurs auteurs (notamment Prescrire). De plus la xylocaine en gel par voie cutanée est parfois utilisée dans l'éjaculation précoce mais les auteurs n'en parlent pas (la possibilité d'utilisation avec le préservatif est incertaine).
Prescrire recommande en 2008 d'utiliser le sidénafil en première choix d'IPDE5 (du fait d'effets secondaires moins importants), contrairement aux auteurs qui suggèrent aussi le tadalafil en prise continu.
Les conflits d'intérêts avec le laboratoire Lilly (distributeurs du Cialis) sont à souligner vis-à-vis des recommandations des auteurs.
La contre-indication de l'activité sexuelle du fait de l'effort se pose sur une impossibilité à monter 2 à 3 étages.
- auteur du résumé:Thibaut Jedrzejewski (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:16/10/2014
- date de validation:25/10/2014
- Mots cles:
- 5PDIs
- Dysfonction érectile
- Déficit androgénique
- Erectile dysfunction
- IPDE5
- Premature ejaculation
- Testosterone
- Testosterone deficiency
- Testostérone
- Éjaculation prématurée
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
