DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
HTA sans comorbidité: thiazidique en première intention!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
I. Introduction
L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie fréquente, souvent asymptomatique et responsable d’une augmentation du risque d’évènements cardio-vasculaires. Quatre classes de médicaments anti hypertenseurs sont répertoriées : les diurétiques thiazidiques et apparentés, les bétabloquants, les bloqueurs du système rénine angiotensine (Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion de l’angiotensine ou IEC, les Antagonistes du récepteur de l’Angiotensine II ou ARA II) et les inhibiteurs calciques.
L’objectif du traitement est de diminuer la mortalité et le nombre d’évènements cardio-vasculaires responsables de handicap avec altération de la qualité de vie. Le seuil de pression artérielle indiquant l’intervention thérapeutique est de 160/100 voire 90 mmHg. En effet, pour les populations avec une pression systolique comprise entre 140 et 159 mmHg ou une pression diastolique entre 90 et 99mmHg sans diabète ni atteinte cardio-vasculaire ni rénale, aucune diminution ni de la mortalité ni des évènements cardiovasculaires n’est apportée par l’intervention thérapeutique médicamenteuse pendant une durée de suivi d’au moins 4 ans.
II. Traitement anti hypertenseur
1. Efficacité du traitement anti hypertenseur
A. sur la mortalité totale :
Les études contre placebo comparant l’efficacité des traitements anti hypertenseurs des classes décrites précédemment montrent que seuls les thiazidiques ou les IEC apportent une diminution de la mortalité dans les groupes traités.
Les méta-analyses comparant directement les traitements anti hypertenseurs entre eux n’ont pas mis en évidence de différence significative entre l’utilisation d’un IEC, d’un inhibiteur calcique ou d’un bétabloquant versus un thiazidique sur la réduction de la mortalité totale.
B. sur les complications cardio-vasculaires
Les AVC sont moins fréquents sous thiazidique que sous IEC (réduction relative du risque RRR=12%).
En termes de prévention des AVC, diurétiques thiazidiques et inhibiteurs calciques ont des effets similaires.
L’insuffisance cardiaque est moins fréquente chez les patients traités par thiazidique que ceux traités par inhibiteur calcique (réduction d’un tiers).
En termes de prévention de la survenue d’une insuffisance cardiaque, thiazidiques et IEC ont des effets similaires.
C. Association?
L’association hydrochlorothiazide+triamtérène versus placebo a évité 13 décès cardio-vasculaires pour 1000 patients traités pendant 1 an.
L’étude comparant l’hydrochlorothiazide+amiloride versus nifédipine n’a pas montré de réduction significative du nombre d’évènements cardio-vasculaires entre les deux groupes.
Enfin le traitement combiné par hydrochlorothiazide+amiloride versus aténolol épargne significativement 5,1 décès pour 1000 patients traités par l’association de diurétiques pendant 1 an.
On ne dispose pas de données comparant diurétique thiazidique+diurétique hyperkaliémiant contre thiazidique seul en termes de prévention des complications cliniques de l’hypertension artérielle.
2. Effets indésirables
Il n’y a pas de classe thérapeutique qui se démarque significativement par un profil d’événements indésirables plus favorable.
On note cependant, que sous thiazidique, le risque relatif de développer un diabète de type 2 serait de 1.3 par rapport au placebo, de 1.5 par rapport aux IEC et de 1.3 par rapport aux inhibiteurs calciques. Pourtant, il semblerait que les patients ayant développé un diabète sous thiazidique ne présentent pas d’augmentation de leur risque cardio-vasculaire sur une durée de suivi de 14 ans en moyenne.
III. Au total :
Les thiazidiques et les IEC sont les deux seules familles de molécules à avoir démontré une diminution de la mortalité toutes causes par rapport au placebo chez l’hypertendu non diabétique et sans atteinte vasculaire ni rénale.
Chez les patients hypertendus avec au moins 1 autre facteur de risque cardio-vasculaire, les thiazidiques préviennent mieux l’AVC que les IEC.
L’étude des effets indésirables ne montre pas de balance en faveur d’une classe thérapeutique anti-hypertensive particulière.
Chez l’hypertendu non diabétique et sans atteinte cardio-vasculaire ni rénale, en première intention, les diurétiques thiazidiques représentent donc la meilleure classe thérapeutique anti hypertensive.
Commentaire
Cet article présente, comme d’habitude dans la revue Prescrire, un argumentaire solide et une franche prise de position pour la stratégie thérapeutique dans l’hypertension du sujet adulte sans diabète ni atteinte cardio-vasculaire ni rénale.
Les propositions thérapeutiques faites par cet article correspondent aux recommandations de la Société Francaise d’HTA présidées par J. Blacher, sauf peut-être le seuil d’intervention thérapeutique qui y semble être à 140/90 mmHg même s’il n’est pas énoncé clairement.
Le schéma de traitement médicamenteux de l’hypertension artérielle présenté ici n’est valable que pour les adultes sans diabète ni atteinte cardio-vasculaire ni rénale, à ce titre deux remarques :
- restent à définir les moyens de dépistage de l’atteinte cardio-vasculaire (Echographie ? Doppler ? Index de Pression Systolique ? Vitesse de l’onde de pouls ?)
- l’atteinte rénale avec protéinurie associée à l’HTA met en avant d’autres thérapeutiques que les thiazidiques notamment les bloqueurs du système rénine-angiotensine -aldostérone.
- auteur du résumé:Maxime Delrue (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:28/08/2014
- date de validation:28/08/2014
- Mots cles:
- hypertension
- traitement
- diurétique thiazidique
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