DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Revue de la littérature de 2012 dans le BMJ concernant le diagnostic et le traitement du trouble anxieux généralisé

Hoge Elizabeth A, Ivkovic Ana, Fricchione Gregory L. Generalized anxiety disorder: diagnosis and treatment BMJ 2012; 345:e7500

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Contexte

Le Trouble anxieux généralisé (TAG) est une pathologie fréquente, avec une prévalence de 4 à 7 % au cours de la vie.

Il est dominé par une inquiétude incontrôlable chronique conduisant à des symptômes tels qu’un sommeil perturbé, une tension musculaire et des difficultés de concentration.

Il est associé à une détérioration importante du fonctionnement social et une augmentation du risque suicidaire.

Il reste très souvent non diagnostiqué de par une importance donnée aux symptômes physiques.

Qu’est ce que le Trouble Anxieux Généralisé ?

A - Le patient présente, la majorité des jours, une anxiété excessive et une inquiétude incontrôlables concernant plusieurs domaines d’activités.

B - Le patient présente au moins 3 des 6 symptômes suivants :

C - Ne pas être causée par une autre cause somatique ou psychiatrique.

ICD-10 ( International Classification of Diseases 10th edition)

Elle contient une description différente des symptômes, se focalisant plutôt sur les signes physiques tels que les tremblements, les tensions musculaires, les palpitations , les sueurs, les vertiges et ne requière pas qu’ils soient présents plus de 6 mois.

Le critère important est encore une fois que l’anxiété ne soit pas restreinte ou prédominante dans un domaine ou une situation particulière.

En pratique

Les critères DSM-IV sont utilisés dans la plupart des essais cliniques et constituent donc la référence.

Épidémiologie

5,7% de la population générale environ (Etats Unis, taux similaires dans les autres pays).

7,7% des 45-59 ans .

7 % des femmes, 4 % des hommes .

Les facteurs de risques identifiés sont:

Moyenne de 6,3 jours d’arrêt de travail pour les personnes ayant un TAG.

Comment est-il diagnostiqué ?

Le TAG est très mal reconnu en soins primaires : dans environ 34 % des cas.

Dans une étude, 27 % des patients pour qui un diagnostic de dépression avaient en fait un trouble anxieux.

Une focalisation sur des symptômes physiques divers semble être pour une grande part dans ce manque de reconnaissance, en effet les patients ayant un TAG consultent en moyenne 5,6 fois plus chaque année que des personnes du même sexe et du même âge.

Quelles sont les comorbidités préférentielles ?

De plus une grande étude prospective a démontré que le TAG multipliait par 4,5 la probabilité de développer une dépression dans les 4 ans ( OR = 4,5, IC95% = [1,9,10,3] )

Que sait-on des causes ?

Il existe des facteurs génétiques : implication d’une mutation au niveau du gène codant pour le récepteur 1-A de la Sérotonine.

Il existe également des facteurs de risques environnementaux (cf ci-dessus)

Quelles sont les options thérapeutiques ?

NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)

Il n’y a pas de données permettant de comparer l’efficacité en première intention entre psychothérapie seule, traitement médicamenteux seul ou association des deux.

La décision se fera donc au cas par cas en discussion avec le patient.

Quelles psychothérapies peuvent être utilisées ?
Les TCC

Combinent un aspect cognitif ( identification puis interprétation de cognitions erronées avec les comportements qui en découlent) avec un aspect comportemental ( exposition contrôlée et progressive au stimulus anxiogène, difficile dans le TAG tant l’anxiété ne se limite pas à un domaine de la vie) .

Pleine conscience ou « mindfulness »

l s’agit pour le patient d’augmenter son attention sur le moment présent, comme les pensées, les émotions, les sensations en s’efforçant de ne pas les juger ou les analyser.

Une petite étude étude contrôlée randomisée en a démontré l’efficacité de façon significative.

« Thérapie comportementale basée sur l’acceptation »

Elle a démontré son efficacité au cours d’un essai contrôlé randomisé. Elle est basée sur l’acceptation des problèmes plutôt qu’une volonté de changement immédiate, avec l’aide de la pleine conscience afin de se concentrer sur l’expérience des moments présents plutôt que sur d’éventuels contrariétés qui pourraient en découler.

Psychothérapies analytiques

Elles ont été très peu étudiées du fait de leur durée plus importante.

Un essai contrôlé randomisé au Royaume Uni a démontré qu’après six mois de psychothérapies analytiques, 42 % des patients considéraient avoir une amélioration « modérée » à « vraiment considérable ».

Un autre essai contrôlé randomisé sur 57 patients ayant un TAG et traités soit par TCC, soit par Psychothérapie psychodynamique brève ( analytique) en soins primaires a montré une amélioration significative des symptômes dans les 2 bras sans différence d’efficacité entre eux.

Règles hygiéno-diétetiques / Education

Des conseils simples et rapides, mais efficaces peuvent être donnés :

La « bibliothérapie » peut également être utile , 2 essais contrôlés randomisés montrant son efficacité .

Quand prescrire un traitements médicamenteux ?

Selon les recommandations NICE de 2011, quand le TAG « cause un dysfonctionnement social important » . Celui-ci peut être rapporté par le patient concernant le travail, l’école, la vie sociale (amis, famille, compagne(on)).

Il n’existe pas de données de la littérature claires à ce sujet.

Cependant une grande étude a démontré que le traitement médicamenteux était plus efficace quand il était pris dans la première année.

Quelles sont les molécules efficaces ?
Critères d’efficacité

Dans la plupart des études les critères d’efficacité retenus des traitements médicamenteux ont été :

Inhibiteurs Sélectifs de Recapture de la Sérotonine (ISRS) / Inhibiteurs de Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline ( IRSNA)

ls constituent le traitement médicamenteux de première ligne

Quelle molécule prescrire / dans quelles modalités ?

Il existe très peu d’études comparatives entre les différentes molécules

Sertraline : première intention

Recommandé en première intention par le NICE, ses avantages sont :

En l’absence d’efficacité dans un délai de 4 à 8 semaines , un changement pour une autre molécule ISRS ou une IRSNA peut être effectué

Venlafaxine et Duloxetine : autres molécules de première ligne

Toutes deux ont prouvé de façon significative leur efficacité dans des essais contrôlés randomisés en double aveugle.

Benzodiazepine : traitement à court terme

Une benzodiazépine peut être prescrite initialement afin de traiter ponctuellement des symptômes aigus ou d’atténuer d’éventuels effets secondaires des ISRS ou des IRSNA.

Le traitement doit être court , de moins d’un mois ( pour éviter une pharmacodépendance ). Il doit privilégier les molécules à longue demi-vie comme le clonazépam afin d’éviter un effet rebond et de minimiser le risque de dépendance.

La buspirone

C’est un anxiolytique n’appartenant pas a la famille des benzopdiazépines qui est efficace dans le traitement du TAG. Elle ne présente pas de risque de dépendance physique ou psychologique et ne cause pas de sédation.

Habituellement un délai de 2 à 4 semaines est requis pour une réponse clinique.

Combien de temps le traitement doit il être poursuivi ?

La durée de traitement optimale est d’un an.

Deux études contrôlés randomisées en double aveugle avec la venlafaxine ont démontré des taux de réponse clinique et de rémission plus important quand la durée du traitement était portée de 8 semaines à 6 mois.

Quand doit on demander un avis spécialisé ?

Dans la très grande majorité des cas, le TAG peut être pris en charge en médecine de premier recours.

Un avis psychiatrique peut être demandé :

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