DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Comment adapter la contraception d'une patiente à risque veineux ou artériel.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Les événements récents autour des risques vasculaires liés à la contraception conduisent à une plus grande rigueur des indications des différentes modalités de la contraception.
L'objectif du présent article est une mise au point de la contraception chez les femme à risques vasculaires .
Méthodes contraceptives
Contraceptions combinées : oestroprogestatives (COP)
o Molécule d’estrogène dans la majorité des cas : ethinylestradiol (EE) 15 à 50 µg sauf 2 contraceptions à base d’estradiol : Qlaira et Zoely
o Classification selon le progestatif. Les progestatifs dérivés de la testostérone sont classés par date de mise sur le marché (1ère, 2ème et 3ème génération).
o 3 voies d’administration : Orale, vaginale, transdermique
Contraceptions progestatives seules
o Microprogestatifs par voie orale : levonorgestrel à petites doses (microval) ou désogestrel (cérazette, antigone, desopop, claréal). Tolérance clinique identique. Moindre contrôle utérin par rapport aux COP
o Implant : étonorgestrel (Nexplanon). Efficacité 3 ans. Observance optimale. Tolérance clinique identique à une contraception microprogestative
o Dispositif intra-utérin (DIU) hormonal : Lévonorgestrel (Mirena). Efficacité 5 ans. Tolérance clinique bonne
o Acétate de médroxyprogestérone en IM (intramusculaire) : rarement utilisé en France car importants effets secondaires métaboliques et vasculaires.
o Macroprogestatifs per os : Acétate de chlormadinone et acétate de cyprotérone utilisés hors AMM en cas de pathologies notamment veineuses ou hormonodépendantes.
Contraception définitive
o Ligature de trompe : par coelioscopie
o Essure : sous hystéroscopie, introduction dans les trompes de ressorts provoquant une fibrose
Risque veineux
Maladie veineuse thrombo-embolique (MVTE) : Thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EP)
o Evolution exponentielle de l’incidence avec l’âge flagrante chez les utilisatrices de COP => adapter les méthodes contraceptives après 35-40 ans
o La COP augmente le risque d’événements thrombo-emboliques d’un facteur 3 à 6 par rapport aux non-utilisatrices
o Effet starter : risque nettement plus important la 1ère année d’utilisation
o Le risque lié à une COP de 3ème génération ou autres COP est de 1,5 à 1,8 fois supérieur au risque lié à une COP de 2ème génération.
o Acétate de médroxyprogestérone en IM multiplie par 3 le risque de MVTE
o Contre-indication de toutes les COP en cas d’antécédent personnel de MVTE.
Thrombophilies biologiques congénitales
o Risque thrombo-embolique variable en fonction du type de thrombophilie. Incidence la plus élevée en cas de déficit en antithrombine (1,7%), la plus faible en cas de facteur V Leiden hétérozygote (0,1%).
o Thrombophilie et pilule ont une action synergique.
o Seules les contraceptions progestatives ou par DIU peuvent être envisagées.
Thrombophilies cliniques familiales
o Facteurs à prendre en compte : degré de parenté, nombre de personnes ayant thrombosé dans la famille, âge de survenue de la thrombose (<60 ans), circonstances favorisantes.
o Risque multiplié par 3-4 en cas d’ATCD familiaux.
o En cas de MVTE survenant chez la mère ou la sœur de la patiente accompagnée d’un facteur déclenchant hormonal, les COP sont contre-indiquées
o Les autres situations doivent être discutées au cas par vas après éventuel avis d’une RCP (rcp.contraceptiondifficile@cch.aphp.fr)
o Les contraceptions progestatives ou DIU peuvent être proposées.
Risque artériel
Toujours proposer les contraceptions mécaniques en première intention en cas de risque artériel.
Pas de contre-indication absolue aux contraceptions microprogestatives.
Age
o 40 ans = limite supérieure raisonnable de prescription d’une COP
o 35 ans = limite supérieure si autre FDR
Diabète
COP autorisée si :
o Diabétiques de type 1, < 35 ans avec une maladie évoluant depuis moins de 20 ans, en l’absence de tout autre FDRV et/ou de complication du diabète
o Diabétiques de type 2, < 35 ans, IMC<30, en l’absence de tout autre FDRV et/ou de complication du diabète
o Si antécédent de diabète gestationnel avec bilan glycémique redevenu normal
Dyslipidémie
Objectifs en cas de COP : TG < 2 g/L, LDL-cholestérol < 2 g/L, normalisation sous hypolipémiant, en l’absence d’autre FDRV.
Hypertension artérielle
o Contre-indication à une COP si pression artérielle anormale (TA s > 140mmHg et/ou TA s > 90mmHg)
o Préférer contraception sans estrogènes si HTA traitée et contrôlée ou antécédent d’HTA gravidique
Obésité
o Pas de contre-indication à la COP mais précaution d’emploi si IMC>30
o Changement de l’implant contraceptif tous les 2 ans au lieu de 3 ans.
Tabac
o Tabagisme > 20 cig/j = contre-indication relative à une COP en l’absence d’un autre FDRV
o Si l’âge > 35 ans => contre-indication absolue à une COP
Migraines
o Si migraine simple sans autre FDRV : COP autorisée avec surveillance rapprochée
o Si migraine simple avec autre FDRV : corriger les FDR sinon COP contre-indiquée. Aucune étude faite avec les progestatifs seuls.
o Si migraine avec aura : COP contre-indiquée
o Si migraine cataméniale : la COP en continu peut améliorer la symptomatologie. Pour éviter les spottings : arrêt tous les 3 mois ou COP plus faiblement dosée en EE ou à base d’estradiol naturel.
Antécédents familiaux artériels
Contraceptions progestatives ou mécaniques à privilégier si ATCD au 1er degré surtout si survenue < 50 ans
Facteurs de risque multiples
Si coexistence de 2 FDRV => contre-indication formelle à une COP.
Commentaire
Commentaire
Cet article, très complet, permet de refaire un tour d’horizon de toutes les contraceptions hormonales et définitives existantes et d’adapter leur prescription à une patientèle de médecine générale pouvant présenter des risques artério-veineux. Il fait un tour des situations classiques retrouvées en cabinet. Pour tous les autres cas plus compliqués, un outil important est donné, une adresse e-mail pour discuter en RCP des situations particulières : rcp.contraceptiondifficile@cch.aphp.fr.
- auteur du résumé:Amélie Perret (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:18/05/2014
- date de validation:18/05/2014
- Mots cles:
- Contraception
- Risque vasculaire
- Maladie veineuse thrombo-embolique
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