DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
l'énurésie de l'enfant : diagnostics différentiels et traitements
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
définition et épidémiologie
Il s’agit de mictions, intermittentes, involontaires durant le sommeil chez l’enfant de plus de cinq ans.
Il doit y avoir au moins un épisode par mois pendant trois mois consécutifs.
La prévalence varie selon l’âge : entre 8-20% à 5ans , 1,5-10% à 10 ans , 0,5-2% chez les adultes.
Physiopathologie
Différents mécanismes sont identifiés comme :
-Le retard de maturation ainsi que des micro anomalies des circuits neuronaux du cortex préfrontal.
-Le défaut de réveil global (la miction pouvant apparaître à n’importe quel stade du sommeil).
-Une polyurie nocturne par une sécrétion excessive de vasopressine conduisant à une dilution des urines.
-L’absence d’inhibition de remplissage nocturne de la vessie, une réduction de ses capacités et une hyperréactivité.
Facteurs prédisposant
Dans 60 à 70% des cas, on retrouve un antécédent familial d’énurésie chez l’un des deux parents.
La constipation est associée dans 36% des cas, les troubles respiratoires du sommeil dans 30% et l’obésité dans 30% (ce dernier facteur est associé à un risque de résistance aux traitements).
Les troubles anxiodépressifs, d’hyperactivité avec déficit attentionnel sont retrouvés dans 20 à 40% des cas.
Le retard du développement psychomoteur et le sexe masculin étaient également plus fréquemment associés.
Que rechercher en consultation et quels examens demander ?
-Il faut différencier l’énurésie primaire de la secondaire (réapparition de l’énurésie après 6 mois d’arrêt) cette dernière étant plus souvent associée à une cause secondaire (il est recommandé de prêter attention à une éventuelle maltraitance).
-Recueillir les antécédents familiaux ou personnels de pathologie urologique ou neurologique.
- Existe-t-il d’autres symptômes associés ? Avec en particulier des symptômes en faveur d’une infection urinaire.
- Recueillir sur deux jours les apports hydriques, les mictions, les habitudes, et sur une semaine un calendrier mictionnel rapportant les épisodes d’énurésie.
- S’inquiéter des répercussions sur l’enfant (l’énurésie peut être comparée à une maladie chronique), se méfier des punitions ou des restrictions hydriques imposées à l’enfant et rechercher l’épuisement psychologique ou financier chez les parents.
- Différencier la demande de l’enfant de celle de la famille.
- En première intention en cas de symptômes associés à l’énurésie, une analyse d’urine pour éliminer un diabète, une infection urinaire, une échographie rénale ou une mesure du débit mictionnel peuvent être demandés mais il n’existe pas de recommandations suffisantes pour les proposer en routine.
Quand adresser aux spécialistes ?
S’il existe un doute sur le caractère idiopathique ou en cas de comorbidités ainsi qu’en l’absence de réponse après 6 mois de traitements.
Quand traiter ?
A partir de 5 ans, lorsqu’il existe une motivation et une implication de la famille et de l’enfant.
Garder en mémoire qu’il existe 15% de résolution spontanée par an.
Quels traitements ?
Conseils
Pas de restriction hydrique, encourager à boire dans la journée en évitant la caféine avec environ six mictions par jour sans se retenir.
Miction avant d’aller se coucher, en étant bien assis, les pieds touchant le sol.
Traiter la constipation si besoin et essayer de retirer les protections.
Déculpabiliser l’enfant et les parents.
Interventions
Récompenser l’enfant le matin : RR 0 .84 IC 95% (0.73-0.95)
Réveiller l’enfant une fois dans la nuit : RR 0.79, IC 95% (0.68-0.92)
L’association des deux : RR 0.22, IC 95% (0.06-0.78)
Les alarmes : pendant 16 semaines ou jusqu’à 14 jours consécutifs sans énurésie (arrêter au bout de 6 semaines si pas d’efficacité).
Il existe une absence d’énurésie dans 2/3 des cas pendant le traitement mais une persistance dans 50% des cas après le traitement.
Prendre en considération le coût élevé et la motivation de la famille.
Desmopressine (analogue de l’hormone anti diurétique)
Sous forme orale uniquement, à partir de 6 ans en veillant à restreindre les boissons après le traitement (éviter l’intoxication à l’eau, effet indésirable le plus grave).
Ce médicament est plutôt bien toléré et à proposer pour une courte durée (3 mois).
L’efficacité est de 70% pendant le traitement (diminution d’une à deux mictions/semaine vs placebo) et des taux de rechute à distance du traitement idem à ceux des placebos.
Imipramine (tricyclique) : uniquement pour les cas résistants
A partir de 6 ans après un ECG (allongement du QT) et un avis spécialisé devant les effets indésirables graves voire mortels en cas de surdosage.
Pendant le traitement, 1/5ème des enfants ont une absence d’énurésie et il existe une réduction d’une miction par semaine par rapport au placebo.
Le risque de rechute à l’arrêt du traitement est identique au placebo.
autres traitements : deuxième intention
Les médicaments anticholinergiques sont à associer aux autres traitements en deuxième attention après avis spécialisé.
L’acupuncture semblerait aussi efficace que la desmopressine et l’hypnose aussi efficace que l’imipramine selon certaines études.
La psychothérapie est à réserver pour les cas complexes comme les troubles de l’attention ou d’hyperactivité.
Commentaire
La conclusion de l´article est de traiter l´énurésie en cas de troubles sévères et de ne pas hésiter à adresser aux spécialistes en cas de doute ou d´échec du traitement. Le point fort de cet article est qu´il objective l´efficacité de chaque traitement rapporté dans les études permettant au praticien de prendre une décision en connaissance de cause.- auteur du résumé:Cecile Cousyn (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/03/2014
- date de validation:30/03/2014
- Mots cles:
- énurésie
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