DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Anémies: chez le sujet âgé, des causes spécifiques.

Pautas E, Monti A and Breining A.Anémies du sujet âgé Rev Prat Med Ge ; 2013 : 27:806-808

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Définition (OMS):

L’anémie est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 12g/dL chez la femme et inférieur à 13g/dL chez l’homme. Chez l’homme de plus de 70 ans, en raison de la baisse de la testostérone (facteur stimulant l’érythropoïèse) le taux d’hémoglobine est diminué de 0.3 à 0.4 g/dL. En pratique, on parle d’anémie chez une personne âgée, indépendamment du sexe, lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 12 g/dL.

Clinique :

La symptomatologie classique est la même que chez l’adulte jeune, mais souvent pris en défaut. En gériatrie, l’anémie peut être responsable d’une décompensation d’une pathologie chronique , malaises, chutes, confusion peuvent être des modes de découverte.

Démarche diagnostique :

L’anémie aiguë, nécessitant une prise en charge urgente, est à éliminer en première intention. Les deux mécanismes en causes sont l’hémorragie aiguë (hémorragie digestive extériorisée ou profonde) et l’hémolyse aiguë (anémie auto-immune médicamenteuse). Le traitement repose sur la transfusion, d’indication large, dès que le taux d’hémoglobine est inférieur à 10 g/dL.

Étiologies :

Les étiologies ne diffèrent pas de ceux de l’adulte jeune, mais certaines sont plus fréquemment rencontrées en gériatrie.

Fonction du VGM :
Anémies microcytaires: VGM < 80µ³Anémies macrocytaire avec VGM > 105µ³Anémies normocytaire 80µ³ < VGM < 100µ³ et macrocytaire avec VGM < 105µ³
Anémie par carence martiale:

Il s’agit d’une anémie microcytaire parfois associée à une thrombocytose. Le premier paramètre à baisser est la ferritinémie suivie du coefficient de saturation de la transferrine. L’anémie apparaît en dernier. La ferritinémie peut faussement être normale ou augmentée en cas d’association à une inflammation, d’où l’intérêt d’associer systématiquement la CRP au dosage de férritine.

La carence martiale est généralement secondaire à un saignement chronique, d’origine digestif chez l’homme et gynécologique chez la femme (rechercher les deux étiologies chez la femme âgée). En médecine gériatrique, il est conseillé de faire les deux endoscopies digestives d’emblée (FOGD et coloscopie) car la symptomatologie digestive n’est pas spécifique.

En l’absence de saignement, il convient de rechercher une carence d’apport en fer, liée à un apport alimentaire insuffisant (contexte de dénutrition sévère) et/ou une malabsorption par atrophie de la muqueuse digestive (physiologique dans le vieillissement).

Anémie par carence en B9 ou en B12 :

L’anémie est généralement très macrocytaire, d’installation progressive, elle est le plus souvent asymptomatique. Le myélogramme n’est pas systématique, il est indiqué si d’autres cytopénies sont associées et lorsque la supplémentation vitaminique n’est pas efficace.

En cas de carence en vitamine B9 (dénutrition, malabsorption), le taux de folates intra-érythrocytaire est diminué, il est à privilégier par rapport au taux de folates sériques qui est lié à l’apport nutritionnel récent. La supplémentation est orale, 5mg par jour d’acide folique pendant 1 mois.

La maladie de Biermer est la première cause chez l’adulte jeune, elle représente moins de 20% des étiologies de la personne âgée, la malabsorption liée à une gastrite atrophique est spécifique du sujet âgé. La supplémentation est orale lorsque qu’elle n’est pas liée à maladie de Biermer (supplémentation par injection intramusculaire), avec une dose de charge initiale de 1mg par jour pendant 1 mois, puis a adapter en fonction du taux sérique de vitamine B12.

Anémie de l’insuffisance rénale chronique

Il s’agit d’une anémie normocytaire normochrome arégénérative, secondaire à une insuffisance de production médullaire liée à la diminution de synthèse d’érythropoïétine (EPO) par le rein. La profondeur de l’anémie est corrélée à la sévérité de l’insuffisance rénale, un taux d’hémoglobine inférieur à 10g/dL correspond à une insuffisance rénale chronique sévère avec DFG ≈, 15-20 mL/min. L’EPO peut être injectée par voie sous cutanée.

Anémie dans le cadre d’un syndrome myélodysplasique

Le syndrome myélodysplasique (SMD) représente 15% des étiologies des anémies chronique du sujet âgé, avec un pic de fréquence entre 70 et 80 ans. C’est l’hémopathie maligne la plus fréquente de la personne âgée, l’évolution est marquée par le risque de transformation en leucémie aigüe myéloïde. L’anémie est généralement associée à d’autres cytopénies.

Dans ce cas, le myélogramme avec analyse du caryotype est systématique, il permet à la fois de porter le diagnostic et de donner des indications pronostiques. On retrouve une moelle riche avec dysmyélopïèse.

Bilan étiologique :

Chez la personne âgée, l’anémie est souvent multifactorielle, le bilan étiologique doit moins tenir compte du VGM que chez l’adulte jeune.

En cas d’anémie microcytaire (VGM < 80µ³), le bilan martiale associé aux protéines de l’inflammation est à faire en première intention (fer sérique + CTF +/- ferritine + CRP +/- fibrine), s’il est normal il sera complété par une électrophorèse de l’hémoglobine.

Devant une anémie très macrocytaire (VGM > 105µ³), lorsque le dosage des folates intra-érythrocytaire et de la vitamine B12 sérique est normal, le myélogramme est indiqué.

Si l’anémie est normocytaire (80µ³ < VGM < 100µ³) ou peu macrocytaire (VGM < 105µ³), un bilan « large » est réalisé en première intention comprenant : un bilan martial, inflammatoire, rénal, TSH, nutritionnel (albumine, préalbumine), vitamine B12 et B9, et complété par un myélogramme en deuxième intention.

Conclusion :

Chez la personne âgée, la symptomatologie, les mécanismes et les étiologies sont les mêmes que l’adulte jeune avec certaines spécificités. L’anémie est fréquemment responsable de décompensation de pathologie chronique. Certaines étiologiques sont spécifiques à la gériatrie, notamment les anémies carentielles, l’anémie liée à l’insuffisance rénale chronique et les syndromes myélodysplasiques. L’anémie étant multifactorielle, le bilan étiologique doit être « large » et moins tenir compte du VGM.

Commentaire

Cet article reprend la démarche à suivre devant une anémie, il ne développe pas assez les spécificités de la gériatrie. La démarche est clairement détaillée.Elle est finalement pas très différente de la démarche chez l'adulte

Dans les situations des personnes agées , le contexte est particulièrement important .Or la démarche diagnostic ne peut en tenir compte, alors que la pratique clinique l'impose

Les anémies en gériatrie sont souvent multifactorielles, ce qui rend le raisonnement basé par exemple sur le VGM très delicat , deux facteurs pouvant s'annuler : exemple de carence en fer et en vitamine B12 conduisant à une anémie normocytaire.Mais cela n'enlève rien à l'interet de l'article qui donne une ligne de raisonnement.

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