DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
angines: un score clinique qui vaut peut-être son pesant d'or!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
L'utilisation de tests rapides de détection de l'ag streptoccique est aujourd'hui largement recommandée dans de nombreux pays. Différents scores ont également été proposés, le plus connu étant en France le score de Mc Isaac, qui est une version légèrement modifiée d'un score plus ancien, le score CENTOR.
Si l'évaluation de l'utilité des tests rapides est de bon niveau de preuve, en revanche les données sur la pertinence des scores cliniques sont de moins bon niveau de preuve. Les données disponibles suggèrent que les scores ont une efficacité inférieure aux tests sur la plupart des objectifs: détection du Streptocoque bien sûr, mais aussi réduction des taux de traitements antibiotiques, réduction des symptômes en intensité ou en durée.
La présente étude réévalue la pertinence relative des scores et des tests, à partir de scores remaniés.
L'article est un peu confus en ce qu'il relate en fait deux travaux, le premier étant une comparaison de scores cliniques, le second portant sur leur efficacité pour réduire les prescriptions antibiotiques. L'un des deux scores évalués, intitulé Score 1, n'est pas décrit dans l'article. Le second s'appelle FeverPain, il est décrit dans l'article. Curieusement, les études de comparaison des scores ont été menées en même temps que l'étude portant sur leur efficacité, de sorte que le design de cette étude finale a changé quand les auteurs se sont rendus compte de la supériorité du score FeverPain .
Il semble que l'étude finale, que nous allons décrire ci dessous, ait été initiée avec le score 1 pour 1129 patients et terminée avec le score FeverPain, pour 631 autres patients.
Quoiqu'il en soit, et malgré la confusion des données, le travail final présenté dans l'article concerne bien les 631 patients qui ont été testés avec le score FeverPain
L'objectif principal est la comparaison de trois stratégies: prescription différée systématique sans examen clinique, utilisation du score clinique seul, ou du score clinique combiné au test rapide.
Le score FeverPain peut être vu à l'adresse suivante: https://ctu1.phc.ox.ac.uk/feverpain/index.php.
Les 631 patients ont été recrutés dans 21 cabinets de médecine générale britanniques. Ils ont été randomisés en trois groupes:
- Dans le premier groupe, les patients qui appelaient le cabinet pour un mal de gorge se voyaient remettre par le secrétariat du cabinet, sans qu'ils rencontrent le généraliste, une prescription différée d'antibiotiques. Cette stratégie est validée et couramment utilisée en Grande Bretagne
- dans le second groupe, le médecin appliquait le score Feverpain. Aucun traitement antibiotique n'était proposé si le score était de 0 ou 1. Une antibiothérapie différée était proposée pour les scores de 2 ou 3 et une antibiothérapie immédiate était proposée pour les scores égaux ou supérieurs à 4.
- dans le troisième groupe, tous les patients étaient scorés, les scores 0 et 1 ne recevaient pas d'antibiotique, les scores 2 recevaient une prescription différée, et les scores supérieurs ou égaux à 3 avaient un test rapide et ne recevaient d'antibiotique que si le test s'avérait positif
Les patients tenaient un journal quotidien de leurs symptômes, qu'ils évaluaient sur une échelle de type Lickert de 0 à 6 (douleur de gorge, difficulté à avaler, malaise général, fièvre, troubles du sommeil)
L'objectif principal était l'évaluation de la sévérité des symptômes, les objectifs secondaires étaient la durée des symptômes, l'utilisation d'antibiotiques, la présence d'effets indésirables et l'importance attachée à une rencontre physique avec le médecin lors d'une prochaine consultation pour le même motif.
Sur l'objectif primaire, les groupes 2 et 3 montraient par rapport au groupe 1 une moindre sévérité des symptômes (respectivement, -0.33 (IC 90%=-0.02 à -0.64) et -0.30 (IC 90%=-0.004 à -0.61)). La différence entre les groupes 2 et 3 n'était pas significative
Sur les objectifs secondaires:
- la durée des symptomes était plus courte dans les groupes 2 et 3 par rapport au groupe 1, avec une réduction moyenne d'une journée en durée globale.
- 46% des patients du groupe 1 ont consommé les antibiotiques prescrits, dans le groupe 2 la réduction relative était de 29% (RR 0.71, IC 90%=0.50 à 0.95) et de 27% dans le groupe 3 (différence non significative par rapport au groupe 2)
- l'importance accordée à une rencontre physique avec le médecin pour une consultation ultérieure n'était pas significativement différente entre les trois groupes
- Le taux de reconsultation était analogue dans les trois groupes
- enfin aucune complication suppurative n'a été observée dans aucun groupe
Les auteurs concluent que les stratégies 2 et 3 sont meilleures que la stratégie 1 , en termes d'importance et de durée des symptômes, et aussi en termes de taux de prescription antibiotique.Compte tenu du caractère chronophage du test rapide, et du fait qu'il n'apporte rien de significatif, ils concluent que la stratégie 2 (application du score FeverPain seul) est la plus légitime
Commentaire
Il faut remarquer dans cette étude que le traitement des patients scorés 3 diffère entre le groupe 2 et le groupe 3: dans le groupe 2, les patients du score 3 reçoivent tous une antibiothérapie différée, alors que dans le groupe 3 ceux qui ont un test négatif ne reçoivent rien, et ceux qui ont un test positif reçoivent une antibiothérapie immédiate: cette différence de stratégie perturbe l´analyse de comparaison entre les groupes 2 et 3.
Par ailleurs les intervalles de confiance sont à la limite de la significativité, la puissance de l´étude est juste-juste suffisante et c´est un peu dommage.
Il ne reste pas moins que ce nouveau score mérite notre attention, et que des études plus poussées de son utilisation doivent être faites. Il pourrait redonner une nouvelle jeunesse à la stratégie des scores cliniques dans l´angine.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:16/01/2014
- date de validation:17/01/2014
- Mots cles:
- angine
- tests de diagnostic rapide
- streptocoque bêta hémolytique
- antibiothérapie
- scores cliniques
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