DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
prise en charge thérapeutique globale du patient diabétique
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
APPROCHE FACTUELLE ET CENTREE SUR LES BENEFICES CLINIQUES DES TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2
Introduction
Le niveau de preuve de l’efficacité des traitements antidiabétiques sur la morbimortalité est faible pour le diabète de type 2
Il n’existe pas d’étude de haut niveau de preuve. Les consensus d’expert (Haute Autorité de Santé , American Diabetes Association , European Association for the Study of Diabetes) aboutissent à des recommandations imprécises, non solides. Les prises en charge sont donc très variables.
L’objectif de cet article est d’analyser la balance bénéfice-risque et le niveau de preuve des stratégies thérapeutiques sur l’hémoglobine glyquée, la pression artérielle et le taux de LDL-c recommandés. Le but étant de proposer une approche basée sur l’évaluation du risque cardiovasculaire global dont le rapport bénéfice-risque est optimal.
Effets du contrôle de l'HbA1C
Le diabète de type 2 est défini par une hyperglycémie chronique qui est un marqueur de risque de surmortalité, de maladies, de handicap. Ceci entraîne la prescription d’un ou plusieurs antidiabétiques, afin de baisser le taux de HBA1c.
L’analyse de Stratton montrait une association entre le taux d’HBA1c et l’incidence de complications (p significatifs), mais pas de relation causale
A chaque diminution de 1% du taux d’HBA1c, une diminution de :
- 21% pour la mortalité liée au DT2
- 21% pour tout critère lié au DT2.
- 37% pour les complications micro vasculaires
- 14% pour la survenue d’infarctus du myocarde (IDM)
L’étude ACCORD qui testait l’intensification du contrôle glycémique (HBA1c<7% voire 6%) a validé l’analyse de Stratton. L'étude a été arrêté en raison d’une surmortalité cardiovasculaire et totale statistiquement significative. L’efficacité de la metformine sur la prévention de la rétinopathie est mise en avant.
L’étude VADT qui comparait deux groupes avec une différence d’HBA1c de 1,5%, ne montrait pas de différence statistiquement significative sur la mortalité totale (RR=1,08), sur la mortalité cardiovasculaire (RR=1,22) ou les IDM non fatals (RR=0,78).
Avec une différence de 0,5% d’HBA1c, l’étude ADVANCE, seul le critère microalbuminurie est diminué dans le groupe intensif.
En méta analyse :
- Risque accrue d’hypoglycémie sévère (2 à 10 fois plus fréquentes)
- Mortalité totale non réduite
- <10% de bénéfice
- Réduction de 15% des IDM non fatals (mais pas de réduction de la mortalité cardiovasculaire)
- Effet favorable sur la microalbuminurie et la rétinopathie mais pas sur l’insuffisance rénale terminale ou la perte de vision
Sur le plan pharmacologique, même si son efficacité clinique n’est pas strictement prouvée, la metformine semble être le traitement de première intention (moins d’effets indésirables)
Effets du controle tensionnel
Les recommandations des chiffres tensionnels chez les diabétiques :
- Société Française d’Hypertension Artérielle (SFHTA) :
PAS : 130-139
PAD : 90
Avec un IEC ou un ARA2 en cas de microalbuminurie
- European Society of Cardiology (ESC) et EASD
PA<140/85
En cas de bithérapie : inhibiteur calcique ou diurétique
L’essai clinique randomisé HOT (Hypertension Optimal Treatment) est l’étude la plus puissante pour savoir si une baisse de pression diastolique permet de réduire le risque cardiovasculaire. Aucun critère de jugement est statistiquement modifié. Les résultats favorables chez 8% des diabétiques ont abouti à des recommandations spécifiques chez les DT2 (PA<130/80). Une surmortalité significative chez les fumeurs soumis à un traitement intensifié est révélé sans recommandations émise.
Les recommandations incitant à une intensification du traitement reposent également sur l’étude UKPDS 38.
L’étude ACCORD-BP ne retrouvait pas de bénéfice statistiquement significatif sur le mortalité cardiovasculaire mais sur le critère survenue d’AVC.
En méta analyse :
- Pas de réduction de la mortalité totale ou cardiovasculaire
- Pas de réduction du risque d’IDM ou d’insuffisance cardiaque
- Risque d’AVC réduit
Effets du controle du LDL Cholestérol
Les recommandations :
- LDL-c<1g/l chez les diabétiques
- LDL-c<0,7g/l en cas d’antécédent d’IDM ou AVC
L’étude 4S a montré un bénéfice sur la mortalité totale et les accidents coronariens, quelque soit la dose de statine prise.
Les traitements à dose fixes et thérapeutiques
Les diabétiques ont un risque cardiovasculaire plus élevé, et ont souvent d’autres facteurs de risques.
Cette prise en compte constitue une alternative à la poursuite des cibles d’HBA1c, de PA et de LDL-c.
Controle de la micro albuminurie par les bloqueurs du systeme renine angiotensine
Ils ont démontré une diminution de la morbi mortalité chez les diabétiques avec un haut niveau de preuve.
L’étude HOPE (ramipril versus placebo) conclut à une diminution de la mortalité totale et cardiovasculaire, du risque d’IDM et d’AVC, et cela sans différence sur la pression artérielle.
La métaanalyse Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration confirme l’étude HOPE, avec une diminution des complications microvasculaires rénale et ophtalmologique.
Effets des autres antihypertenseurs
Les thiazidiques
Réduction du risque d’AVC chez les diabétiquesControle de la micro albuminurie par les bloqueurs du rsysteme renine angiotensine
Dans l’étude ADVANCE, associés aux IEC, on note une diminution de la mortalité cardiovasculaire
Les inhibiteurs calciques
Diminution (moindre que les thiazidiques) du risque d’AVC et d’IDM chez les patients diabétiques hypertendus.
Pas de preuve pour les autres antihypertenseurs
En métaanalyse, les ARA2 n’ont pas d’effet sur la mortalité globale et cardiovasculaire, mais réduisent la néphropathie diabétique et probablement la rétinopathie.
Les statines
En métaanalyse :
- Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, on note une réduction du risque cardiovasculaire mais pas de la mortalité totale
- Chez les patients à risque cardiovasculaire modéré, on note une réduction du risque relatif d’IDM et AVC mais pas de la mortalité totale et cardiovasculaire
Les fibrates
Les études FIELD et ACCORD-LIPID ne montrent aucun effet bénéfique. Ils ne sont pas indiqués en première intention mais réduisent les rétinopathies.
Les thiazidiques
Réduction du risque d’IDM chez les patients (notamment hommes) à haut risque cardiovasculaire de moins de 70 ans (pas chez ceux à risque modéré)
CONCLUSION
Les cibles visées d’HBA1c, de PA et de LDL-c sont basées sur des études de niveau de preuve faible.
Leur rapport bénéfice-risque est incertain voire défavorable.
Le traitement de la glycémie ayant le moins d’effet indésirable, et réduisant les IDM non fatals et les complications microvasculaires est la metformine. Les IEC et les statines sont, avec un niveau de preuve meilleur, sont efficaces sur la diminution de la morbi mortalité.
Il est justifié d’envisager une bithérapie (IEC+statine) à dose fixe chez le diabétique ayant un risque cardiovasculaire au moins modéré (>10% à 10 ans) : réduction du risque relatif de:
- 30% de la mortalité cardiovasculaire
- 42% du risque d’IDM
- 46% du risque d’AVC
Et ce indépendamment du niveau de PA et de LDL-c
L’adjonction d’aspirine concerne les patients à haut risque (>20% à 10 ans) ayant mois de 70 ans.
Commentaire
Un article de synthèse qui révolutionne des années de recommandations professionnelles , basées sur des études fragiles et finalement peu concluantes.La conclusion sur la morbimortalité est que les interventions sur la seule glycémie ont peu ou pas d'impact. On ne peut qu'être surpris, et le mot est faible , de disposer de si peu d'éléments de ecertitudes sur une maladie extrèmenet fréquente et bien documentée.
Le traitement de l'hyperglycemie et surtout des co facteurs comme l'hypercholestérolémie, et l'hypertension arterielle montrent de bénéfices persistant sur les IDM non fatals et les complications microvasculaires
En fait , il semble que seules certaines molécules comme les statines et les inhibiteurs de l'angiotensine ont un impact sur le devenir des diabètiques. Ces resultats sont à relativiser car il ne s'agit que des aspects cardio vasculaires.Les impacts du controle glycémiques sur les neuropathie, la néphropathie, les retinopathies, ne sont pas etudiés. Sur le plan de la communication avec , les conséquences de ces modifications seront certainement compliquées à faire admettre aux patients. bonne synthèse pour la pratique de ville
- auteur du résumé:Lamia Sedrati (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:30/03/2014
- date de validation:30/03/2014
- Mots cles:
- diabète
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