DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Pour ne plus oublier de calculer le score de Wells devant toute suspicion de phlébite du membre inférieur !
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Signes de TVP d´un membre inférieur: connaitre le score de Wells
La revue Prescrire, octobre 2013/TOME 33, N°360
Objectifs
- Evaluer la capacité de discrimination des signes cliniques permettant d´écarter ou de retenir le diagnostic de TVP des membres inférieurs.
- Ces signes cliniques sont évalués:
- soit individuellement
- soit collectivement au sein du score de Wells.
L´apport des information tirées de l´examen clinique
- Méta-analyse(1) basée sur 29 études, concernant 18000 patients, évaluant la capacité discriminante d´informations apportées par l´interrogatoire et l´examen physique pour éliminer ou retenir le diagnostic de TVP.
- Gold standard: phlébographie ou écho-doppler
7 informations évaluées individuellement par l´interrogatoire:
- ATCD de TVP
- ATCD de cancer
- Obésité
- Immobilisation récente
- Chirurgie récente
- Oedème du mollet rapporté par le patient
- Douleur du mollet
Sensibilité, spécificité et rapport de vraisemblance
- A partir de la SENSIBILITE et la SPECIFICITE de chacun de ces critères, ont été calculés leurs rapports de vraisemblance (mesures de leur capacité discriminante) positifs (RV+) et négatifs (RV-)
Conclusion
- Ces informations obtenues par l´interrogatoire n´ont pas, à elles seules, une capacité discriminante suffisance pour écarter une TVP (RV- trop élevés).
- Par contre, un ATCD de TVP (RV+ = 2.3) et une maladie cancéreuse (RV+ = 2.7) semblent être des informations en faveur d´une TVP.
6 signes évaluées individuellement par l’examen physique
- Différence de circonférence entre les 2 mollets
- L´oedème
- L´augmentation de chaleur locale,
- la sensibilité douloureuse de la peau
- l´érythème
- Signe de HOMANS
Conclusion
- Aucun de ces 6 signes n´a, à lui seul, une capacité discriminante suffisance pour écarter ni conforter un diagnostic de TVP
Le score de Wells
- Le faible apport de ces informations issues de l´examen clinique, prises individuellement+++, ont conduit à évaluer leur valeur quand elles sont combinées de façon méthodique par des scores cliniques ou de manière empirique.
- Le score de WELLS (SDW) est le score le mieux évalué à ce jour
Méta-analyse de 22 études réalisées en milieu hospitalier
- Un SDW > ou = à 3 a une capacité discriminante IMPORTANTE pour conforter le diagnostic de TVP (RV+ = 5.2, IC95: 4 à 6).
- Un SDW < ou = à 0 a une capacité discriminante MODEREE pour éliminer le diagnostic de TVP (RV- = 0.25, IC95:0.21 à 0.29).
- Un SDW = à 1 ou 2 n´est pas discriminant (RV+ et RV- = 1)
- Les performance du SDW semblent moindre en soins de premier recours (VS milieu hospitalier), notamment chez les personnes âgées.
La valeur de l´expérience...
- 4 études ont montré que le jugement EMPIRIQUE des cliniciens semblait avoir une capacité discriminante similaire à celle du SDW, bien que les IC95 soient très larges (1.9 à 16.6 pour le RV+, 0.10 à 0.41 pour le RV-).
- Une autre étude a montré que la capacité discriminante du jugement empirique des cliniciens spécialistes des maladies vasculaires semblaient supérieure à celle d´une utilisation dichotomique du SDW pour des médecins urgentistes.
- L´étude a également confirmé qu´une démarche empirique était peu reproductible d´un soignant à l´autre.
Conclusion générale
- En 2013, l´évaluation du Score de Wells dans la littérature semble solide et montre sa capacité discriminante supérieure à celle d´informations isolées, tant pour écarter que pour confirmer le diagnostic de TVP
- La capacité discriminante du jugement empirique de certains cliniciens est peut-être similaire voire supérieure à celle du SDW
- Mais le SDW a l´avantage d´inciter au recueil méthodique des informations clinique et d´être moins dépendant de la personne qui les recueille.
Commentaire
Synthèse de la revue PRESCRIRE basée sur plusieurs méta-analyses permettant de faire le point sur l’intérêt d´utiliser le score de Wells par rapport à la prise en compte d´éléments isolés de l´examen clinique ou même du recours seul à l´empirisme, dans le diagnostic de TVP d´un membre inférieur.
- auteur du résumé:David Chriqui (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:15/12/2013
- date de validation:16/12/2013
- Mots cles:
- thrombose veineuse profonde
- phlébite
- wells
- diagnostic
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