DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quelle contraception pour une patiente à risque cardiovasculaire, migraineuse, adolescente ou obèse?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Patientes à risque cardiovasculaire
Préalable
- La contraception oestroprogestative augmente le risque vasculaire veineux et artériel.
- Les risques vasculaires s´ils doivent apparaître, surviennent précocement après l´introduction de la contraception oestroprogestative.
- Risque veineux: maladie veineuse thromboembolique.
- Risque artériel: Augmentation du risque d´AVC et d´accident coronarien, en partie expliquée par l´interaction avec les autres facteurs de risque artériels (tabac, HTA, migraines...)
Situations contre indiquant la prescription d´oestroprogestatifs
Voie d´administration et risque
Les risques vasculaires sont identiques que les oestroprogestatifs soient administrés en trans-cutané, oral ou trans-muqueux.
Que proposer aux patientes ?
Si choix d´une contraception hormonale : Les progestatifs seuls ne sont pas associés à une augmentation du risque thromboembolique veineux, et leur avantage est toujours supérieur aux risques théoriques, ils peuvent donc être proposés.
Sinon proposer une méthode non hormonale à piocher parmi le large panel existant en France.
Point fort
- Le risque vasculaire est l´un des plus importants à prendre en compte lors de la prescription de contraception.
- Il doit être réévalué régulièrement.
Patientes migraineuses
Préalable
Risque vasculaire
Augmentation du risque d´AVC ischémique si association migraine et contraception oestroprogestative.
Objectifs de l´évaluation des migraines
- Ne pas aggraver les crises par apport hormonal exogène.
- Ne pas augmenter le risque d´AVC ischémique.
Situations contre indiquant la prise d´oestroprogestatifs selon l´OMS
- Patiente avec migraine et âge supérieur à 35 ans et/ou tabagique
- Patiente ayant des migraines avec aura
Risque d´apparition de céphalée sous contraception oestroprogestative
- Difficile de faire un lien mais si la céphalée doit apparaîre elle sera précoce.
- Le risque d´apparition serait augmenté si antécédents personnels ou familiaux de migraines.
- Le risque augmenterait avec l´âge.
- La période d’arrêt de la pilule est propice à l´apparition de migraine par chute brutale du taux d´oestrogènes.
Que proposer aux patientes ?
Contraception hormonale par progestatifs seuls :
- les micro-progestatifs ne semblent pas augmenter le risque migraine.
- Pas de données publiées concernant les macro-progestatifs.
Points forts
- Toujours rechercher les antécédents de migraine avant de prescrire une contraception oestroprogestative.
- Les progestatifs seuls sont indiqués (surtout les micro-progestatifs).
- Le plus souvent la migraine n´est pas une contre indication à la contraception oestroprogestative mais il convient d´évaluer le risque vasculaire et de décider au cas par cas.
- Une évaluation clinique régulière est nécessaire.
Patientes adolescentes
Préalable
- Age moyen du premier rapport sexuel en France : 15,3 ans.
- 33,4% des adolescentes ont eu des rapports sexuels avant 17 ans.
- Le nombre d´IVG en France ne diminue pas depuis plusieurs années (13500 adolescentes par an).
Pourquoi tant d´IVG ?
- Rapports sexuels sporadiques et non planifiés.
- 25% des adolescentes n´utilisent pas de contraception au premier rapport.
- Mauvaise utilisation du préservatif.
- Pourcentage d’échec augmentant avec la durée d´utilisation de la méthode de contraception.
- Absence de campagne visant à promouvoir l´association préservatif/contraception hormonale.
- Persistance de fausses croyances : pas de fécondation possible au premier rapport ou pendant les règles, la pilule fait grossir ou rend stérile, pas de stérilet possible chez les nullipares.
- Méconnaissance de l’existence de la contraception d´urgence.
La consultation de contraception
- Rôle fondamental pour éduquer, dépister, choisir.
- Doit être effectuée sans les parents.
- Rassurer sur la confidentialité, instaurer un climat de confiance.
- Éduquer et prévenir le risque de grossesse non désirée et les IVG.
- Dépister les situations à risque : IST, tabac, sévices, troubles alimentaires.
- Pas d´examen gynécologique si absence de point d´appel clinique.
Que proposer aux patientes ?
- Tous les modes contraceptifs sont possibles.
- Laisser le choix à l´adolescente en tenant compte de son mode de vie et de ses moyens.
- En général : contraception oestroprogestative de deuxième génération (bien tolérée et remboursée).
- Expliquer le schéma de prise et la conduite à tenir en cas d´oubli.
- Prescrire simultanément la pilule du lendemain.
- A revoir à M3-M6 avec une glycémie à jeun et un bilan lipidique : évaluer l´observance et la tolérance.
Patientes obèses
Préalable
- Risque de grossesse non désiré 4 fois supérieur aux femmes de même âge de poids normal.
- Les patientes obèses ont 8 fois plus souvent une contraception considérée comme moins efficace, non prescrite par un médecin.
Questions spécifiques
Peu d´études sont disponibles chez les patientes obèses, les données sont extrapolées et évoquent :
- l´obésité seule n´est pas une contre indication à la contraception oestroprogestative.
- L´obésité risque d´induire un échec de la contraception hormonale.
Situation contre indiquant la prise d´oestroprogestatifs
Obésité associée à d´autre facteurs de risque cardiovasculaire.
Que proposer aux patientes ?
Selon la société française d´endocrinologie : si IMC> 30 kg/m*2 les avantages de la contraception oestroprogestative sont supérieurs aux risques.
- Pas de restriction d´utilisation des micro-progestatifs, progestatifs injectables (mais attention à la prise de poids supplémentaire), implants, DIU.
- Pas de restriction à la prescription de la pilule du lendemain.
- Se rappeler qu´il n´existe pas d´étude portant sur l´efficacité de ces produits aux doses habituellement prescrites chez les femmes obèses.
Commentaire
Les recommandations sur les patientes migraineuses sont assez contradictoires, après discussion avec le groupe une attitude pratique est ressortie : contre indication aux oestroprogestatifs si migraine avec aura , par contre, si migraine sans aura il n´existe pas de consensus donc proposition d´un essai des oestroprogestatifs et réévaluation de la patiente : en cas de modification du caractère des migraines : arret du contraceptif et mise sous progestatifs seuls.
Pour les patientes obèses : essai d´une contraception oestroprogestative et réévaluation à trois mois, si la patiente a pris du poids : changer de contraceptif.
- auteur du résumé:Charlotte Dumontier (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:08/09/2013
- date de validation:19/09/2013
- Mots cles:
- contraception
- migraine
- obesite
- risque cardiovasculaire
- adolescence
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