DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Anguillulose: fréquente, déroutante et parfois gravissime.
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Cycle parasitaire
Strongyloides stercoralis existe sous trois formes: adulte, larve rhabditoïde et larve strogyloïde infestante. La femelle adulte, 3 mm de long sur 50 µm de diamètre, vit dans la muqueuse du duodenum et du jejunum de l'homme (ainsi que du chat et du chien). Elle ne survit pas au dessous de 8°C ni au dessus de 40°C.
La larve strogyloïde infestante, présente dans le millieu extérieur, franchit les téguments, et décrit le cycle de l'ascaris et de l'ankylostome: coeur droit, poumons (capillaires pulmonaires puis alvéoles), elle remonte dans les voies aériennes, les bronches et la trachée, puis est déglutie au carrfour aérodigestif, elle franchit le pylore et devient une femelle parthénogénétique qui s'enfouit dans la muqueuse jéjunale et se reproduit à l'identique sans fécondation (50 oeufs par jour environ). De l'oeuf éclosent des larves rhabditoïdes de première génération qui ont deux futurs possibles:.
- élimination dans le milieu extérieur: à la suite de cette élimination, deux sous-cycles sont possible:
- si les conditions sont défavorables (milieu tempéré notamment): cycle court asexué, transformation rapide en larves infestantes qui doivent rapidement trouver un hôte (i.e. traverser la peau d'un homme) sous peine de mourir.
- si les conditions sont favorables (forte humidité, température supérieure à 20°C): les larves survivent dans le milieu extérieur, se nourissent activement, subissent différentes mues qui les amènent à être sexuées, s'accouplent. Les femelles pondent des oeufs sur le sol qui donnent des larves infestantes
- transformation directe dans l'intestin du malade en larve infestante: ce cycle court d'auto réinfestation est caractéristique de cette helminthiase. Les larves rhabditoïdes se transforment dans la lumière intestinales en larves infestantes qui traversent la muqueuse intestinale, et refont une migration pulmonaire et digestive complète pour revenir au stade adulte dans l'intestin.
Cette auto réinfestation permanente est favorisée par toutes les causes de ralentissement du transit (constipation, médicmaments, iléus réflexe engendré par la parasitose elle-même). La migration tissulaire permanente explique les manifestations respiratoires et l'hyperéosinophilie. Elle se fait à bas bruit chez l'immuno compétent et le cycle s'emballe en cas d'immunodépression.
Contamination, prophylaxie
La contamination se fait par voie transcutanée, en marchant sur un sol pollué par des matières fécales.
D'autres voies de contamination sont possibles mais rares (ingestion de légumes ou fruits souillés, contamination sexuelle).
La prophylaxie repose sur la lutte contre le péril fécal (latrines notamment) et le port de chaussures.
Répartition géographique
Le parasite est surtout répandu en zone tropicale mais peut s'adapter à des milieux tempérés. On estime que 50 millions de sujets sont porteurs dans le monde, notamment en Afrique noire, aux Antilles françaises, en Amérique centrale et du Sud, en Asie du Sud-Est. Les taux d'infestation sont très variables: de 3% environ aux Antilles à 48% en Centrafrique. La maladie est plus fréquente en zone rurale qu'en zone urbaine, et touche toujours plus souvent les sujets âgés que jeunes (amélioration de la prophylaxie). En zone tempérée, le parasite est présent dans les pays d'Europe centrale. La maladie est rare en France, la plupart des cas étant dus à l'immigration et au tourisme tropical.
anguillulose de l'immuno compétent
La maladie est fréquemment oligo ou asymptomatique (20 à 50% des cas). Lorsqu'elle est symptomatique, l'expression est polymorphe et évoule en trois stades:
- phase d'invation: réaction papuleuse ou urticarienne au point d'invasion
- phase de migration larvaire: signes respiratoires (toux, dyspnée, tableau asthmatiforme). Peu de signes généraux
- phase d'état: c'est le tableau d'anguillulose chronqiue, une fois les parasites installés dans le duodénum. Les troubles digestifs dominent:
- douleurs abdominales, surtout épigastralgie par duodénite avec dyspepsie
- alternance selles molles-constipation
- asthénie, inappétence, amaigrissement sont possible
- pas de fièvre
Formes cliniques
- formes cutanées: syndrome de larva currens (dermite linéaire fugace correspondant à la migration erratique sous-cutanée d'une larve): relief serpigineux, érythémateux, prurigineux, mobile de quelques cms par heure. Il est irrégulier, cyclique, touche en particulier les fessus, les cuisses, l'abdomen et le thorax. Des poussées d'urticaire banale sont également possibles. Ces formes sont en général chroniques sur plusieurs années
- formes digestives: hémorragies digestives, syndrômes hépatobiliaire, tableaux douloureux abdominaux aigus, rectorragies, syndromes appendiculaires
- formes pulmonaires: syndrome de Löeffler, asthme
- formes rhumatologiques: oligoarthrites réactionnelles à la présence de larves dans les articulations
- les autres formes sont exceptionnelles chez l'immunocompétent: neurologiques, urologiques, génitales, cardiaques
Anguillulose compliquée ('maligne') de l'immuno déprimé
C'est une maladie gravissime, généralement mortelle, conséquence, suite à un désordre immunitaire, d'un emballement du cycle normal de réinfestation, et à l'envahissement d'organes habituellement épargnés.
Les principales causes d'anguillulose maligne sont:
- la corticothérapie (parfois seulement locale, infiltratons) et les traitements immunodépresseurs
- les cancers et hémopathies
- les greffes d'organe et notamment de rein
Il est à noter que l'infection par le VIH, même avec immunodépression, ne prédispose pas à l'anguillulose compliquée.
le tableau clinique associe:
- des douleurs abdominales intenses, diffuses, parofois avec vomissements et diarrhée profuse
- des pneumopathies alvéolaires ou intersticielles volontiers hémorragiques avec mortalité par détresse respiratoire aiguë de 20 à 50%
- une fièvre constante
- des complications infectieuses multiples car les larves entraînent des bactéries dans leur migration tissulaires: bactériémies, chocs septiques, péritonies, méningites, endocardites
- des atteintes neurologiques: convulsions, méningites, encéphalite, coma
- la mortalité est très importantes: 50 à 90% des cas
Diagnostic
L'interrogatoire rapporte des manifestations déroutantes, qu'il faut rapporter à la parasitose. Les clés de l'interrogatoire sont un passé tropical même ancien, l'existence d'un tableau de larva currens, de manifestations allergiques récurrentes, car le tableau digestif est souvent peu évocateur à lui seul.
L'éosinophilie constitue le signe biologique majeur, mais elle n'est ni sensible, ni spécifique de l'anguillulose. Les taux d'éosinophilie sont habituellement élevés (supérieurs à 30%).
L'examen parasitologique des selles fait le diagnostic. Il faut savoir que la femelle adulte pond très peu (50 oeufs par jour) et de façon inconstante. Il est recommandé de faire plusieurs examens à quelques jours d'intervalle.Différentes méthodes de concentration (Janeckso-Urbanyi, Baermann) et de culture sont utilisées, il est nécessaire de s'adresser à un laboratoire ayant une bonne expérience de ces techniques
La sérologie d'anguillule est peu spécifique et a tendance à faire porter le diagnostic par excès, mais comme l'examen parasitologique est lui, insuffisamment sensible, la combinaison des deux techniques est souvent utile
En cas de suspicion de forme sévère, pour laquelle un diagnostic urgent s'impose, la biopsie duodénale peut être utilisée.
Traitement
Anguillulose de l'immuno compétent
Le traitement de référence est l'ivermectine (STROMECTOL). Le thiabendazole (MINTEZOL) et l'albendazole (ZENTEL) sont également efficaces
L'ivermectine s'utilise en deux doses (200 µg par kilog) administrées à 15 jours d'intervalle, avec un taux de guérison proche de 100%
Anguilluloses sévères
La gravité de ces formes impose une prise en charge en milieu infectiologique ou de réanimation, le traitement étiologique associe plusieurs antiparasitaires.
Traitement prophylactique
Il doit être systématique chez tout patient originaire d'un pays d'endémie qui doit entreprendre une corticothéraphie par voie oral ou immunodépresseur.
Commentaire
Un article très complet sur une pathologie fréquente chez les patients originaires de région tropicale ou des Antilles.
Le généraliste peut tout à fait y être confronté. Il doit savoir évoquer cette pathologie malgré le caractère déroutant de ses manifestations (digestives, respiratoires, cutanées).
Le traitement a récemment été révolutionné par l´IVERMECTINE, constamment efficace.
Le traitement prophylactique doit être systématique, notamment avant l´initiation d´une corticothérapie.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:31/03/2013
- date de validation:31/03/2013
- Mots cles:
- anguillulose
- strongyloïdes stercoralis
- ivermectine
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