DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Patients à risque cardiovasculaire: anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Le présent article fait le point sur les indications actuelles des anti agrégants et des anti coagulants chez les patients à risque cardio vasculaire.
Après un AVC ischémique
L´aspirine (75 à 350 mg par jour) permet d´éviter un à deux AVC pour 100 patients traités pendant un an
L´association aspirine-dipyridamole réduit très légèrement le nombre d´événements cardio vasculaires par rapport à l´aspirine seule (13.3% vs 15.3% pour un suivi de deux à quatre ans) mais n´améliore pas la mortalité
Un AVK est plutôt moins efficace que l´aspirine seule en prévention secondaire des AVC en l´absence de cardiopathie emboligène (mortalité identique ou supérieure à l´aspirine selon les essais, hémorragies graves plus fréquentes)
Après un infarctus du myocarde, sans angioplastie
L´aspirine est efficace sur la mortalité totale, la mortalité cardiovasculaire et les récidives d´infarctus: un décès évité pour 100 patients traités pendant 27 mois.
Les autres antiagrégants montrent des résultats analogues, mais le nombre d´essais les concernant est plus faible que pour l´aspirine
On ne dispose pas d´étude comparant aspirine vs clopidogrel ou ticlopidine
L´apsirine est donc dans cette indication l´antiagrégant ayant le meilleur rapport bénéfices-risques
En cas d´angor stable
L´aspirine réduit le risque d´infarctus du myocarde (un IDM évité poru 100 patients traités pendant un an) sans diminuer la mortalité cardio-vasculaire ni la mortalité totale.
Les autres antiagrégants montrent des résultats analogues, mais le nombre d´essais les concernant est plus faible que pour l´aspirine
On ne dispose pas d´étude comparant aspirine vs clopidogrel ou ticlopidine
L´apsirine est donc dans cette indication l´antiagrégant ayant le meilleur rapport bénéfices-risques
Après une angioplastie sans endoprothèse
La prévention des complications cardiaques précoces repose sur l´association de l´héparine pendant l´angioplastie, avec un antiagrégant débuté avant l´angioplastie. Aucun travail récent n´a été recensé sur ce sujet.
Après une angioplastie avec endoprothèse nue
L´association aspirine (325 mg avant l´angioplastie, puis 75 à 325 mg par jour) avec du clopidogrel (300 mg avant l´angioplastie, puis 75 mg par jour) pendant quatre semaines a démontré son intérêt. La poursuite de clopidogrel au delà de la quatrième semaine n´a pas d´utilité démontrée par rapport à la poursuite de l´aspirine seule, en cas d´angioplastie faite en dehors de syndromes coronariens aigus
Après une angioplastie avec endoprothèse active
Il existe dans ce cas un risque de thrombose tardive, et l´association aspirine + clopidogrel pendant au moins un an pourrait réduire ce risque, mais le risque d´hémorragie grave augmente significativement.
En cas de Fibrillation Auriculaire: trois groupes de risques
Patients à risque faible
- ce sont les patients âgés de moins de 65 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire
- chez eus l´aspirine seule 75 à 300 mg par jourest indiquée
Patients à risque moyen
Ce sont:
- Les patients âgés de plus de 65 ans sans autre facteur de risque
- Les patients âgés de moins de 75 ans, présentant une HTA, un diabète ou une maladie vasculaire
Chez ces patients, la balance bénéfices-risques de l´aspirine et d´un AVK visant un INR à 2 sont similaires
Patients à risque élevé
Ce sont les patients:
- ayant une valvulopathie
- ou âgés de plus de 75 ans et hypertendus, diabétiques, coronariens ou artéritiques.
Chez ces patients, un AVK est préférable à l´aspirine
En cas d´artériopathie périphérique
Un essai ancien (1996) donne un avantage au clopidogrel vs aspirine. On sait aussi que l´association AVK+clopidogrel n´est pas plus efficace que le clopidogrel seul, mais plus dangereuse (hémorragies. Aucun essai comparatif récent n´a été effectué.
Commentaire
Cet article important formalise correctement les indications des antiagrégants et AVK en prévention secondaire après un événement cardiovasculaire.
On peut regretter qu´il ne soit pas très précis sur les doses d´aspirine à utiliser. il est probable que l´hétérogénéité des doses utilisées dans les essais et l´absence de significativité des résultats sur les différentes doses ne permet pas encore de répondre à cette question.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:23/05/2009
- date de validation:23/05/2009
- Mots cles:
- acide acétylsalycilique
- aspirine
- anticoagulants
- risque cardio-vasculaire
- clopidogrel
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