DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
AOMI : les recommandations anglaises
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Cet article a été rédigé suite à la publication de nouvelles recommandations par le NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) concernant la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, et revient par ailleurs sur les résultats d’un certain nombre d’études sur le sujet.
1- Définition
L´AOMI est un processus résultant de l´athérosclérose et provoquant la sténose ou l´occlusion des artères.
2- Prévalence
La prévalence mondiale est estimée à près de 10% , elle s´élève à 15-20% chez les personnes âgées de plus de 70 ans.
3- Facteurs de risque
- L’âge
- Le sexe masculin
- Le tabagisme : risque multiplié par 4
- Le diabète : risque multiplié par 2, et patients plus à risques d´amputation
- L’HTA
- La dyslipidémie
4- Clinique
L’AOMI peut être asymptomatique
Les symptômes sont caractérisés par la claudication intermittente : douleur musculaire provoquée par l’exercice, apparaissant après un intervalle libre, et rapidement soulagée par le repos.
Une exacerbation rapide ou l’apparition subite de symptômes sont des signes d’alerte, pouvant révéler une nouvelle occlusion artérielle.
L’ischémie critique est définie par l’apparition d’ulcères, de gangrène, ou par une douleur constante au repos existant depuis plus de 2 semaines.
5- Evolution
20 à 25% des patients connaîtront une aggravation de la symptomatologie, mais le risque d’amputation est faible : de l´ordre de 1 à 3% à 5 ans.
En revanche, le pronostic est sombre chez les patients ayant développé une ischémie critique : 12% nécessiteront une amputation dans les 3 mois, 20 à 25% décèderont dans l’année.
6- Prise en charge
Palpation des pouls périphériques pour localiser les sites de sténoses et mesure de l´IPS si doute sur la présence d´un pouls périphérique.
Il faut adresser au chirurgien les patients chez lesquels le diagnostic est incertain, les patients qui présentent des signes d´alerte ou une ischémie critique. Les patients diabétiques présentant une plaie du pied doivent être évalués dans les 24h par l´équipe pluridisciplinaire d´une clinique spécialisée dans la prise en charge du pied diabétique.
a) Bilan initial
- Glycémie à jeun à la recherche d’un diabète méconnu
- HbA1c chez les patients diabétiques connus
- NFS : pour exclure une polyglobulie, une anémie ou une thrombocytémie
- Urémie et créatininémie pour évaluer la fonction rénale
- Cholestérol total
Pas d’indication à une imagerie complémentaire, car la cartographie des lésions a peu de bénéfices si une revascularisation n’est pas programmée.
Si une imagerie est nécessaire, l´écho-doppler est l´examen de première intention. Pour une évaluation plus détaillée des lésions, on aura recours à l´angio-scanner et l’angio-IRM, moins invasifs que l’angiographie.
b) Prise en charge thérapeutique
- Arrêt du tabac.
- Perte de poids chez les patients dont l’IMC dépasse 25 kg/m².
- Exercice physique afin d’augmenter la distance de marche, avec programme d’entraînement supervisé.
- Hypolipémiant
- Antihypertenseur : IEC en 1ere intention mais introduction à doses progressives, car plus de 25% des patients présentent concomitamment une sténose de l´artère rénale.
Les béta-bloquants ne sont pas contre-indiqués, et diminuent le risque péri-opératoire chez les patients nécessitant une intervention
- Antiagrégants plaquettaires : clopidrogel en 1ere intention
- Drogues vaso-actives : peu intérêt mais peu d’effets secondaires.
Le naftidrofuryl est indiqué chez les patients non améliorés par l’exercice physique et refusant le recours à la chirurgie. Son intérêt est à réévaluer au bout de 3 à 6 mois, il sera arrêté en l´absence d´amélioration.
Indiquée quand le traitement conservateur a échoué et que l’AOMI affecte sérieusement la qualité de vie du patient, ou en cas d’ischémie menaçante.
La préférence ira au traitement endovasculaire (angioplastie, stent), en cas de claudication intermittente simple, et au pontage en cas d´ischémie critique, car dans cette indication cette technique est associée à un moindre taux de ré-intervention.
Quand la revascularisation est à haut risque d’échec, ou chez des patients ayant des comorbidités rendant peu probable l’usage du membre revascularisé, l’amputation est le traitement de première intention car celui qui préserve le mieux la qualité de vie. On essaiera alors, dans la mesure du possible, de préserver l’articulation du genou.
Commentaire
Cet article revient sur les recommandations anglaises concernant la prise en charge de l´AOMI.
En comparant ces recommandations anglaises à celles de la HAS, on constate bien évidemment dans un premier temps beaucoup de similitudes.
Cependant, la prise en charge diffère sur certains points : on peut être frappé par le fait que l´échographie-doppler des membres inférieurs ne soit pas recommandée dans la liste des examens de 1ere intention, du fait de sa faible rentabilité en l´absence d´intervention programmée.
Par ailleurs, chez un patient atteint d´AOMI, la HAS recommande, du fait de la mortalité cardio-vasculaire associée (18 à 30% à 5 ans), un bilan cardio-vasculaire complet : recherche de signes cliniques cérébro-vasculaires et coronariens ayant pu passer inaperçus, la réalisation d´une échographie de l´aorte abdominale, l'ECG de repos,l' échographie-doppler des TSA à la recherche d´une sténose > 60% NASCET.
Enfin, la HAS stratifie le risque en recommandant le dépistage systématique de l´AOMI chez certaines populations plus à risque : chez la personne âgée dans toutes les situations à risque d´escarre, chez les sujets diabétiques de plus de 40 ans, ou dont le diabète évolue depuis plus de 20 ans, ou présentant des facteurs de risques vasculaires associés. Chez les diabétiques, le dépistage doit être répété tous les 5 ans au moins.
- auteur du résumé:Julie charlotte Bercherie (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:01/05/2013
- date de validation:01/05/2013
- Mots cles:
- artériopathies oblitérantes
- recommandation
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