DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quel est le meilleur antidépresseur ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
Plusieurs antidépresseurs dits « de seconde génération » ont été mis sur le marché ces vingt dernières années, dont certains paraissent proches, voire sont considérés comme des « me-too ».
Les méta-analyses classiques n’ont pas permis de conclure de façon univoque quant à la supériorité des uns sur les autres.
Les auteurs ont réalisé une méta-analyse dite « en réseau » (ou « multiple-treatments », « mixed-treatment ») permettant de comparer de façon directe et indirecte 12 antidépresseurs de seconde génération : bupropion (Zyban®), citalopram (Séropram®), duloxétine (Cymbalta®), escitalopram (Séroplex®), fluoxétine (Prozac®), fluvoxamine (Floxyfral®), milnacipran (Ixel®), mirtazapine (Norset®), paroxétine (Déroxat®), reboxétine (Edronax®), sertraline (Zoloft®) et venlafaxine (Effexor®).
Méthodes
Revue systématique de l’ensemble des essais contrôlés randomisés comparant au moins l’un des 12 antidépresseurs, en monothérapie dans le traitement initial, i.e. 8 premières semaines, de l’épisode dépressif majeur chez l’adulte.
Bases de données interrogées : registre de la Cochrane collaboration group, compagnies pharmaceutiques, agences de régulation, investigateurs des groupes de recherche.
Critères d’exclusion : comparaison contre placebo, dépression post-partum, études de qualité méthodologique insuffisante.
Critère principal de jugement double
- Efficacité ou taux de réponse = proportion des patients ayant une amélioration d’au moins 50 % du score clinique sur une échelle de dépression (HDRS, MADRS...) , analyse en intention de traiter ;
- Acceptabilité ou taux d’abandon = proportion de patients interrompant l’étude de façon prématurée (i.e. dans les 8 premières semaines), quelque soit la raison.
Analyses statistiques complexes faisant la synthèse des études comparant les mêmes interventions mais aussi comparant différentes interventions, permettant ainsi d’obtenir une comparaison de chacun des 12 antidépresseurs un à un à partir de données directes et indirectes.
Indépendance vis-à-vis de l’industrie pharmaceutique : aucune industrie pharmaceutique impliquée dans l’élaboration du projet, le recueil, l’analyse et l’interprétation des données, ainsi que dans la publication de l’article.
Résultats
117 essais contrôlés randomisés (entre 1991 et 2007), soit 25928 individus, avec une hétérogénéité globale modérée et une cohérence statistique du « réseau ».
En terme d’efficacité :
- escitalopram, mirtazapine, sertraline et venlafaxine > duloxétine, fluvoxamine, fluoxétine, paroxétine et reboxétine
- reboxétine moins efficace de façon statistiquement significative que les 11 autres
En terme d’acceptabilité :
- sertraline, escitalopram > duloxétine, paroxétine, fluvoxamine
- escitalopram > venlafaxine
- reboxétine < nombreux autres
Interprétation
Ces résultats permettent de fournir une aide à la décision thérapeutique initiale dans l’épisode dépressif majeur.
Des différences cliniquement importantes existent :
- en faveur de l’escitalopram et de la sertraline (celle-ci étant d’un coût moindre) ;
- en défaveur de la fluvoxamine, paroxétine, duloxétine et reboxétine, molécules ne devant plus être recommandées en 1ère intention.
L’évaluation précoce à 8 semaines du traitement a l’avantage d’une part d’avoir un impact clinique plus évident et d’autre part d’obtenir une plus grande validité des résultats par le nombre important de données disponibles.
Le biais de financement fréquent dans les études comparant les nouvelles molécules, est diminué dans cette méta-analyse grâce à la présence de données indirectes (provenant d’études financées par d’autres laboratoires).
Les auteurs proposent en outre le principe d’utiliser la sertraline comme comparateur commun dans les essais de phase III, en lieu et place du placebo.
Limites :
Commentaire
Cette méta-analyse d’un genre nouveau (dite en « réseau » ou « multiple-treatments ») est impressionnante de par le nombre d’individus inclus (près de 26 000) et de molécules testées (12 antidépresseurs de nouvelle génération, principalement des ISRS).
Elle permet de conclure en la supériorité, en terme de rapport efficacité/acceptabilité à 8 semaines, de l’escitalopram et de la sertraline, sachant les auteurs, preuve de leur indépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique, mettent en avant la sertraline, moins chère car libre de brevet.
Elle pourrait effectivement représenter une aide dans le choix initial d’un antidépresseur en médecine générale (une fois l’indication posée), parmi la multitude des molécules disponibles.
D’autre part, les auteurs remettent en cause l’utilisation du placebo comme contrôle, et propose de façon assez originale et pertinente la sertraline comme comparateur commun dans les essais cliniques testant de nouveaux antidépresseurs.
Les limites existent cependant :
- l’absence de prise en compte du profil d'action ou « polarité » de chacun des antidépresseurs, orientant habituellement le prescripteur en fonction de la présentation clinique (p.e. la mirtazapine ou Norset®, antidépresseur sédatif apparaît dans l'étude parmi les plus efficaces mais aussi parmi les moins bien acceptés, ce qui incite à penser qu'il reste une option très intéressante lorsqu'un effet sédatif est recherché mais pas en systématique) ;
- l’absence d’une évaluation à plus long terme (p.e. 6 mois) ;
- la fiabilité de cette méthode statistique complexe nouvelle incluant à la fois des données directes et indirectes.
A noter : les antidépresseurs tricycliques, ainsi que certains antidépresseurs dits atypiques (tianeptine ou Stablon®, miansérine ou Athymil®), ne sont pas inclus dans l’étude.
- auteur du résumé:Raphaël Gilbert (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:02/04/2009
- date de validation:02/04/2009
- Mots cles:
- antidépresseurs
- antidépresseurs de seconde génération
- méta-analyse
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