DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Doser la troponine en ville?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
DOSER LA TROPONINE EN VILLE ?
Entre 80 000 et 100 000 nouveaux syndromes coronariens aigus (SCA, 2ème cause de mortalité) surviendraient par an en France.
L’ECG est essentiel pour identifier un SCA et le dosage de la troponine y contribue fortement. En 2010, l’HAS a publié des recommandations qui contre-indiquent ce dosage en ville.
Troponine et douleur thoracique aiguë :
L’ECG est fondamental car il conditionne l’ensemble de la prise en charge. Beaucoup de médecins généralistes ne sont pas équipés d’électrocardiographes. Dans ce cas, la réorientation des patients ou des appels pour douleur thoracique vers le Samu est la règle.
Les SCA ne représentent que 12 à 15% de douleurs thoraciques en préhospitalier.
2 catégories de syndromes coronaires aigus :
- les SCA avec un sus-décalage persistant de ST (plus de 20 minutes, SCA ST+) sont, le plus souvent, secondaires à une occlusion totale d’une artère coronaire. Une revascularisation en urgence est alors indiquée et chaque minute perdue grève de façon significative la morbi-mortalité des patients. Dans ces conditions, il n’y a aucune indication au dosage biologique, les anomalies ECG associées à la symptomatologie évocatrice imposent une recanalisation rapide de la coronaire en cause.
- les SCA sans sus-décalage persistant de ST (SCA non ST+) ont des traductions électrocardiographiques variées : sous-décalage de ST, inversion des ondes T, modifications de l’ECG par rapport à un tracé antérieur, ou ECG normal. Dans ce dernier cas, le diagnostic est souvent très difficile et nécessite une surveillance et des investigations complémentaires (biologies, épreuve de stress, coronarographie…). Le plus souvent, ce n’est qu’au décours de ce bilan que le diagnostic de SCA non ST+ peut être posé. Ce terme regroupe deux entités : l’angor stable (sans élévation de la troponine) et l’infarctus non ST+. L’élévation de la troponine, critère indispensable, fait poser le diagnostic d’IDM.
Pour les SCA non ST+, les patients sont pris en charge en fonction de la stratification du risque ischémique et hémorragique qui sous-tend les délais de revascularisation et les traitements adjuvants associés.
Il faut doser la troponine dès la prise en charge et 6 à 9 heures après, en cas de négativité du premier dosage. La négativité persistante mais clinique typique font répéter ce dosage entre la 12ème et la 24ème heure. L’infarctus du myocarde est maintenant défini par l’élévation de la troponine au-dessus du 99ème percentile des valeurs observées en population saine avec un coefficient de variabilité de 10 %.
En contrepartie d’une meilleure sensibilité, les praticiens vont être confrontés à des situations sans rapport avec une pathologie coronaire dans lesquelles la troponine hypersensible sera élevée. Toutes ces circonstances sont le témoin d’une souffrance cardiomyocytaire mais non coronaire. Le contexte dans lequel ce marqueur est prélevé est donc fondamental.
Les causes d’élévation de la troponine en l’absence de cardiopathie ischémique sont :
- Atteinte secondaire à une ischémie secondaire (IDM type 2) :
- Tachy- ou bradycardie
- Dissection aortique et maladie valvulaire aortique sévère
- Hypo- ou hypertension, par exemple choc hémorragique, urgence hypertensive
- Insuffisance cardiaque aiguë ou chronique sans coronaropathie concomitante
- Cardiopathie hypertrophique
- Vascularite coronaire, par exemple lupus, maladie de Kawasaki
- Dysfonction endothéliale coronaire coronaropathie, par exemple, consommation de cocaïne
- Atteinte sans rapport avec une ischémie myocardique :
- Contusion cardiaque
- Chirurgie cardiaque
- Traitement par radiofréquence ou cryo-ablation
- Rhabdomyolyse avec participation cardiaque
- Myocardite
- Agent cardiotoxique, par exemple anthracyclines, Herceptin,intoxication au carbone
- Brûlure sévère > 30% de la surface corporelle
- Indéterminée ou multifactorielle :
- Syndrome de tako-tsubo
- Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère
- Cardiopathie de la grossesse
- Insuffisance rénale
- Pathologies neurologiques aiguës sévères comme l’AVC ou les traumatismes
- Maladie infiltrante, par exemple amylose, sarcoïdose
- Effort extrême
- Sepsis
- Insuffisance respiratoire aiguë sévère
- Défibrillations itératives
La suspicion de SCA avec ECG non contributif impose une cinétique de dosage des troponines hypersensibles : lors de la prise en charge et à la 3ème heure. Pendant ce délai, la surveillance et le monitorage de l’ECG sont fondamentaux. La prise en charge doit se faire en milieu hospitalier.
La typologie de la douleur thoracique, souvent très variable en fonction de l’âge ou du sexe, n’est pas prédictive de SCA. Seuls les antécédents de coronaropathie sont prédictifs et ne doivent jamais faire sous-estimer une douleur thoracique chez ces patients.
Toute douleur thoracique même atypique avec un ECG non contributif et sans diagnostic alternatif identifié impose une hospitalisation sans perte de temps. C’est dans se sens que les recommandations de la HAS ont été édictées.
Troponine en dehors de la phase aiguë ?
La troponine n’est indiquée que pour le patients asymptomatiques qui ont eu une douleur thoracique plus de 72h auparavant. Il faudra faire un examen clinique et un ECG.
En dehors des douleurs thoraciques, aucune indication ne peut être retenue en médecine ambulatoire.
Des évaluations sont nécessaires en médecine ambulatoire sur un intérêt éventuel chez les patients ayant une coronaropathie chronique.
Commentaire
Un papier bien fait qui a ouvert une étonnante discussion dans le petit groupe d´étudiants et d´enseignants de notre faculté: nous avons découvert que la moitié des étudiants du groupe travaillaient chez des généralistes qui n´ont PAS d´appareil ECG....
L´article nous apprend que le dosage de troponine n´a pas d´intérêt en ville, et il argumente bien sa position. Il nous apprend aussi, indirectement, que l´ECG est un élément incontournable de la démarche diagnostique d´une douleur thoracique, et que par conséquent il est souhaitable que 100% des cabinets de MG en soient équipés...
- auteur du résumé:Kim xuan Nguyen (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:12/07/2012
- date de validation:12/07/2012
- Mots cles:
- troponine
- syndrome coronarien aigu
- infarctus du myocarde
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