DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Enquête autour d’un cas de tuberculose contagieuse : comment dépister les sujets exposés afin d’éviter l’évolution vers la tuberculose maladie?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
La Tuberculose est la 3ème cause de mortalité par maladie infectieuse dans le monde, avec en 2010, 1.4 millions de morts. En France, en 2009, l’incidence est de 8 cas pour 100 000.
La transmission est interhumaine par voie aérienne après excrétion dans l’air de mycobactéries par le sujet contagieux.
Contagiosité :
A l’examen direct des crachats, plus le nombre de BAAR est important, plus le risque de transmission est important. A l’inverse le risque est moindre lorsque que les mycobactéries sont mises en évidence tardivement en culture. Un sujet n’est plus considéré contagieux après négativation des BK crachats à l’examen direct et après 2 semaines de traitement, si la souche de mycobactéries n’est pas résistante.
Après contamination d’un sujet par inhalation des mycobactéries, il existe une phase de primo-infection .Celle-ci évolue :
-soit vers la guérison (80% des cas)
-soit vers une infection tuberculose latente ou une tuberculose maladie, moins de 2 ans après le contact le plus souvent, ou par réactivation tardive.
L’infection tuberculose latente correspond à la persistance de mycobactéries à l’état quiescent. Elle peut évoluer vers la tuberculose maladie.
Facteurs de risque d’évolution vers la tuberculose maladie :
Age < 5 ans.
Immunodépression (VIH,..), avec risque de réactivation.
Contact avec un sujet contagieux < 2 ans.
Vaccination par le BCG :
Ne diminue pas franchement le risque d’évolution vers la maladie tuberculeuse.
Chez les nourrissons : diminution de 80% des formes graves de tuberculose.
La tuberculose : une maladie à déclaration obligatoire
Dans le cas d’une découverte de tuberculose avérée, une déclaration obligatoire doit être envoyée à l’inspecteur de santé publique de l’ARS. Ceci permet d’alerter le centre de lutte antituberculeuse (CLAT). Le CLAT est chargé de mener une enquête autour du cas de tuberculose, afin de dépister les personnes de l’entourage ayant pu être contaminées.
Les critères définissant un « sujet contact » sont imprécis. Ils intègrent la notion de distance et de temps. Il s’agit surtout des personnes habitant ou travaillant quotidiennement avec le patient contagieux.
Dépistage d’un sujet à risque
Il n’existe pas de test diagnostic permettant de dépister avec certitude les sujets infectés.
La radiographie pulmonaire peut évoquer le diagnostic de tuberculose, mais les signes sont aspécifiques. Un guide des Etats unis de 2005 recommande la radiographie chez des sujets exposés en cas d’âge < 5 ans, d’immunodépression, ou systématiquement si l’IDR est supérieur ou égal à 5 mm.
Devant un tableau évocateur de tuberculose pulmonaire, il faut rechercher les mycobactéries dans les crachats, le lavage broncho-alvéolaire par fibroscopie bronchique ou dans le liquide gastrique par tubage.
La culture peut se positiver seulement en deux mois.
Les différents tests immunitaires de dépistage :
Il n’existe pas de gold standard, ce qui rend difficile l’évaluation des performances diagnostiques de ces tests. Ces tests sont encore moins évalués chez les enfants de moins de 5 ans.
Le délai entre l’exposition et la positivation de ces tests est de 8 à 10 semaines.
Intradermoréaction à la tuberculine : IDR
Les seuils de positivité varient en fonction du sujet, de son immunité, et de sa vaccination par BCG. Ce test est peu reproductible, en raison d’une variabilité intra et inter observateur.
Il existe un risque de faux positif en cas de vaccination antérieure par le BCG, tuberculose ancienne guérie ou en cas de répétition de l’IDR.
Les faux négatifs sont favorisés par une infection virale anergisante, l’immunodépression, l’âge avancé.
Test de libération d’interféron gamma
Il est réalisé sur prélèvement veineux et permet de mettre en évidence une sensibilitation à Mycobacterium tuberculosis. Les lymphocytes T libèrent une cytokine (interféron gamma) lorsqu’ils sont en contact avec un antigène de Mycobactérium tuberculosis, absent dans le BCG.
On a constaté des résultats discordants entre IDR et interféron gamma chez un même patient, et parfois des négativations d’interféron gamma après répétition du test chez des patients initialement positifs pour ce même test.
La sensibilité de l’interféron gamma pour la tuberculose maladie a été estimée à 70 % pour le Quantiferon-TB Gold In-Tube° et à 90 % pour le T-SpotTB°, sans différence statistiquement significative.
Les performances diagnostiques de ce test pour la tuberculose infection latente sont à évaluer.
La sensibilité semble être similaire à celle de l’IDR.
En revanche l’interféron gamma est plus spécifique que l’IDR dans la population vaccinée par le BCG. (35% à 79% pour l’IDR versus 89% à 98% pour l’interferon gamma).
Recommandations
Ces tests ne permettent pas de prédire avec certitude l’évolution vers une tuberculose maladie.
Il n’existe aucun consensus international concernant la conduite à tenir en cas d’exposition à un sujet contagieux. Différentes stratégies sont proposées, dont les niveaux de preuves ne sont pas précisés:
-IDR
-quantiféron seulement en cas d’IDR positive chez les patients vaccinés
-les deux tests
-quantiféron
Conclusion :
Actuellement, aucun test de dépistage ne permet de prédire avec certitude le risque d’évolution vers une tuberculose maladie après exposition à un sujet contact.
Il faut prendre en compte un ensemble de facteurs :
-le niveau de contagiosité du patient source,
- la durée de contact et la promiscuité avec ce patient,
-le terrain du patient contaminé.
Chez les sujets les plus fragiles (enfants de moins de 5 ans, sujet immunodéprimés), l’IDR et l’interféron gamma ne permettent pas d’éliminer le risque d’évolution vers la tuberculose et mieux vaut rester vigilant.
Commentaire
Ce texte permet de définir dans quel cadre utiliser les tests immunitaires de dépistage de la tuberculose.
Il met l’accent sur les incertitudes concernant l’enquête autour d’un cas de tuberculose contagieuse.
Concernant les tests immunitaires, il n’existe pas de consensus concernant leurs indications.
Il faut rester prudent quant à leur interprétation. La décision de traiter une infection tuberculose latente tient compte d’autres facteurs, elle est souvent prise par un spécialiste. La clinique reste la priorité.
En France, alors que la vaccination par le BCG est courante, l’IDR présente un faible intérêt et entre rarement en jeu de la décision de traiter.
Le quantiféron semble être d’une plus grande utilité mais il doit encore être évalué.
Son coût est la principale barrière à son utilisation et il n’est donc pas facilement accessible en médecine de ville.Il apparaît probable néanmoins qu´il va se généraliser étant donné les difficultés diagnostiques et les enjeux de santé publique.
- auteur du résumé:Elodie Barille (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:24/06/2012
- date de validation:24/06/2012
- Mots cles:
- Tuberculose
- BCG
- Quantiferon
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