DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Dissection aortique: diagnostic à ne pas rater
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
La dissection aortique est due à une fissure intimale avec propagation d’un « faux chenal » dans la media. En fonction du siège et de l’extension de la fissure, il peut y avoir une douleur thoracique, dorsale ou abdominale, ou état de choc cardiogénique par rupture d’anévrysme aortique ou hypoperfusion (ischémie transitoire ou persistante de n’importe quel organe secondaire à une occlusion artérielle).
Pourquoi la dissection aortique est-elle facilement oubliée ?
La présentation clinique est extrêmement peu spécifique :
Terrain :
- le plus fréquent : homme + âge > 60 ans + antécédent personnel d’hypertension
- en pratique : les personnes de TOUT ÂGE peuvent être atteintes :
- de 17 à 59 ans : 27 % des cas (notamment les jeunes adultes avec connectivite ou maladie de
- Marfan)
- de 60 à 74 ans : 40 % des cas
- de plus de 75 ans : 33 % des cas
Mode d’installation :
- le plus fréquent : dans les 2 heures après apparition des lésions
- plus rarement : apparition retardée plus de 12 heures après apparition des lésions (et 50% des patients n’ont pas de traitement chirurgical dans les 24 heures)
Examen physique :
- douleur aigue (85 % des cas), intense (90 % des cas), thoracique antérieure (44 -71 % des cas) ou thoracique postérieure (33 – 41 % des cas) ou ou dorsale (47 – 64 % des cas) ou abdominale (22 – 43 % des cas)
- absence de douleur (2 – 6 % des cas)
- insuffisance valvulaire aortique (12 – 44 % des cas)
- abolition d’un pouls périphérique (9 – 30 % des cas)
- complications ischémiques : AVC (infarctus cérébral) ++, syndrome coronarien aigu (par ischémie myocardique) (parfois au premier plan +++)
Paraclinique :
- troponinémie élevée (par ischémie coronarienne)
- anomalies ECG non spécifiques du segment ST ou de l’onde T (43 % des cas)
- radiographie standard thoracique : soit anormale (89 % des cas), soit normale (11 % des cas) (=> la normalité n’exlut pas le diagnostic +++)
Importance du diagnostic
- Pour les dissections aortiques de type A de la classification de Stanford (= avec atteinte de l’aorte ascendante +/- descendante), la mortalité (sans traitement) est de 2 % par heure le 1er jour et de 90 % à J30.
- Le traitement est chirurgical et en urgence.
- S’il est trop tardif, il y a un risque de complications ischémiques (infarctus cérébral, myocardique) pouvant aboutir à la prescription inadaptée (et dangeureuse) d’antiagrégants plaquettaires, compromettant la chirurgie.
Comment diagnostiquer la dissection aortique ?
La présence de la triade (non spécifique et présente dans 33 % des cas) :
- douleur thoracique aiguë
- asymétrie tensionnelle > 20 mmHg entre les 2 bras ou abolition-diminution d’un pouls périphérique
- anomalie de la radiographie standard thoracique (élargissement médiastinal, anomalie de la silhouette
- cardiaque, pleurésie)
Au niveau paraclinique :
- en 1ère intention :
- ECG (NB : sa normalité n’exclut pas le diagnostic ++),
- radiographie standard thoracique (NB : sa normalité n’exclut pas le diagnostic ++),
- troponinémie (NB : sa normalité n’exclut pas le diagnostic ++)
- D-Dimères élevés (très sensibiles mais non spécifique => leur élévation doit faire éliminer les diagnostics différentiels)
- en 2ème intention (si suspicion clinique) : diagnostic de certitude (voile intimal pathognomique) par, au choix :
- angioscanner (recommandé en cas de traumatisme) : haute spécificité, visualisation d’un possible hématome intramural (signe de mauvais pronostic)
- échographie transoesophagienne : haute spécificité, mais sensibilité réduite + opérateur dépendant (=> sa normalité n’exclue pas le diagnostic)
- IRM thoracique : haute spécificité, mais disponibilité réduite
Comment est traitée la dissection aortique ?
- Hospitalisation en urgence en centre de chirurgie cardiovasculaire
- Traitement symptomatique : antalgiques + antihypertenseurs (bétabloquants voie IV)
- Traitement étiologique :
- si type A de Stanford (l'aorte ascendante est atteinte) : traitement chirurgical en urgence
- si type B de Stanford (l'aorte ascendante est épargnée) : traitement médical + évaluation / traitement des complications
Commentaire
La dissection aortique est une pathologie extrêmement rare. Le retard au diagnostic est fréquent, et probablement tous les intervenants médicaux de la chaîne du soin primaire et de la prise en charge hospitalière sont en cause dans les retards observés. Les possibilités diagnostiques au niveau du généraliste sont restreintes, puisque la clinique est peu spécifique par rapport à une douleur thoracique d'origine coronarienne.
L'article détaille la clinique sans hiérarchiser suffisamment les éléments clés au niveau du généraliste. La connaissance de la clinique de cette affection rare doit conduire le généraliste, devant toute douleur thoracique, à:
- analyser soigneusement les caractéristiques de la douleur(et à évoquer le diagnostic notamment si une composante d'irradiation postérieure est présente)
- ausculter soigneusement le coeur et la région dorsale (à la recherche d'un souffle d'insuffisance aortique, ou d'un souffle dorsal, ce dernier signe n'étant curieusement pas évoqué par l'article)
- prendre systématiquement la pression artérielle aux deux bras
Il faut noter qu'en principe devant une dissection aortique, les anti agrégants plaquettaires sont contre-indiqués. Il est bien peu probable toutefois qu'un MG devant une douleur thoracique compatible avec un IDM, n'en prescrive point en phase aiguë...
- auteur du résumé:David Andriamasindray (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:07/05/2012
- date de validation:07/05/2012
- Mots cles:
- aortic dissection
- dissection aortique
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