DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Insuffisance cardiaque diastolique , physiopathologie, diagnostic , traitement
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
L'insuffisance cardiaque diastolique ou insuffisance cardiaque à fonction systolique conservée est de plus en plus fréquente ( plus des 2/3 des insuffisances cardiaques des sujets de plus de 60 ans) , elle touche le plus souvent les femmes. Le pronostic est sévère mais reste plus faible que dans la dysfonction systolique.
Etiologies
Les étiologies sont légèrement différentes de celles de l’insuffisance cardiaque systolique.
- l’hypertension artérielle systolo- diastolique ou systolique isolée du sujet âgé ( la plus fréquente ),
- les cardiopathies ischémiques avec ou sans infarctus,
- les valvulopathies aortiques,
- les cardiomyopathies primitives, les myocardiopathies hypertrophiques primitives, et les amyloses ( plus rarement ).
Physiopathologie
Dans l'insuffisance cardiaque diastolique, l’altération de la fonction systolique n’est pas le déterminant de l’apparition des symptômes, la FEVG est conservé, supérieure à 40-50 %, le ventricule peu ou pas dilaté, souvent mais pas toujours hypertrophié et Il n’y a pas d’activation majeure des systèmes neuro- hormonaux, système sympathique, système rénine-angiotensine ou système des peptides natriurétiques.
La physiopathologie associe donc, à des degrés divers:
- une rigidité relative du ventricule gauche ( l'incapacité de se distendre lors d’un stress entraine une augmentation des pressions d’amont)
- un ralentissement de la relaxation qui pénalise le remplissage lors des tachycardies ou des troubles du rythme auriculaire.
- L’existence d’un système artériel rigide et une insuffisance de réponse contractile lors d’un stress complètent généralement le tableau.
Les facteurs déclenchants principaux de décompensation sont:
- l’ischémie,
- la poussée hypertensive,
- les troubles du rythme auriculaire.
Diagnostic
La symptomatologie clinique en phase aiguë est la même dans les deux types d'insuffisance cardiaque. Néanmoins, elle peut être trompeuse chez les sujets âgés. Le recours aux examens complémentaires est donc indispensable.
La radiographie pulmonaire
- Elle peut être normale entre les poussées.
- Lors d’un épisode congestif, elle retrouve des signes d’œdème pulmonaire ou interstitiel, la cardiomégalie n'est pas systématique.
Le dosage des peptides natriurétiques de type B (BNP ou NT-pro-BNP)
Il est augmenté en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche ou d’étirement des parois ventriculaires.
- au-dessus d’un seuil de BNP de 400 à 500 pg/mL (2 000 pour le NT-pro-BNP): Insuffisance cardiaque diastolique décompensée
- au- dessous de 100 pg/mL de BNP (500 pg/mL pour le NT-pro-BNP) : le diagnostic d’insuffisance cardiaque diastolique décompensée peut etre éliminé.
- entre 100 et 400 pg/mL, notamment chez le sujet âgé: on ne peut pas conclure du fait des nombreuses causes d’augmentation du BNP, sans rapport avec une insuffisance cardiaque.Néanmoins, un œdème pulmonaire « flash » peut se former sans que le BNP ait eu le temps d’augmenter.
L’échocardiographie doppler
Elle a un rôle essentiel.
Le doppler mitral permet de confirmer l’existence d’une augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche et de la pression artérielle pulmonaire, d’analyser la géométrie du ventricule gauche et de fournir des informations quant à la cause, (séquelles d’infarctus ou une sténose aortique…)
Prise en charge thérapeutique
Lors d’une poussée, le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique ou diastolique repose sur:
- les diurétiques de l’anse par voie intraveineuse,
- les dérivés nitrés,
- l’oxygénothérapie.
Fait important, à la différence d'une insuffisance cardiaque systolique décompensée, il n'y a pas nécessairement de surcharge volémique majeure. Il faut donc éviter un traitement diurétique excessif, qui risquerait d’entraîner une hypovolémie et une insuffisance rénale chez un patient avec une insuffisance cardiaque diastolique.
Le traitement de fond de l’insuffisance cardiaque diastolique repose d’abord et avant tout sur le traitement de la cause et l 'éducation du patient :
- dans la cardiopathie hypertensive:
- diurétiques et anticalciques pour une HTA systolique,
- inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) et antagonistes de l’aldostérone en cas d’hypertrophie ventriculaire gauche importante.
- dans la cardiopathie ischémique:
- revascularisation si possible
- bêtabloquants ou anticalciques.
- dans la cardiopathie rythmique:
- traitement antiarythmique( absence de contre-indication si la FEVG est conservé) en cas de fibrillation auriculaire
- si la fibrillation persiste,indication à la digoxine ou bêtabloquants (notamment le nébivolol, seul bêtabloquant qui ait à ce jour démontré une efficacité en traitement de fond dans l’insuffisance cardiaque diastolique, quel que soit le rythme cardiaque );
- dans la cardiopathie valvulaire:
- traitement curatif chirurgical ou percutané à discuter
- dans la cardiopathie diabétique:
- traitement par insuline.
- dans une cardiomyopathie hypertrophique primitive:
- bêtabloquants ou les anticalciques type vérapamil à fortes doses .En cas d’échec, on discutera, s’il existe une obstruction dynamique du ventricule gauche (cardiomyopathie hypertrophique obstructive), une alcoolisation septale ou une chirurgie de myomectomie.
Enfin,même s’il n’existe pas de surcharge hydrosodée significative au long cours ou d’activation du système rénine-angiotensine, il est fréquent que ces patients soient traités par des petites doses de diurétiques thiazidiques.
Pour finir, quand les sujets peuvent la réaliser, la réadaptation cardiaque ambulatoire semble procurer chez ces patients le même bénéfice qu’en cas de dysfonction systolique.
Conclusion
Cette forme d’insuffisance cardiaque est de plus en plus fréquente, son diagnostic s'appuie souvent sur les examens complémentaires. Un bon contrôle de la cardiopathie causale et des facteurs déclenchants permet souvent de contrôler la situation. Son pronostic est sévére.
Commentaire
La population de plus de 60 ans augmente de jour en jour . Nous sommes donc de plus en plus confrontés dans notre patientèle à l'insuffisance cardiaque diastolique pourtant mal connu. Bien que le traitement de la phase aiguë diffère peu selon le type d'insuffisance cardiaque , devant le pronostic sévère de cette pathologie , il me semble nécéssaire de pouvoir les différencier afin de limiter au maximum les épisodes de décompensation et d'optimiser le traitement de fond. Etant donné, la difficulté d'obtenir une échographie en phase aiguë , je pense qu'il est important que chacun de nos patients en aient une en ville à partir du moment ou un épisode de décompensation a déjà eu lieu ou si le patient présente des facteurs de risque. En tant que futur médecin généraliste , je pense que nous sommes les mieux placés pour agir dans la prévention des différentes pathologies.- auteur du résumé:Merryl Zerbib (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:25/01/2012
- date de validation:25/01/2012
- Mots cles:
- Insuffisance cardiaque diastolique
- Insuffisance cardiaque
- Cardiogériatrie
- décompensation cardiaque
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