DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Diagnostiquer une embolie pulmonaire

Meyer G and Sanchez O.Diagnostiquer une embolie pulmonaire Rev Prat Med Ge ; 2011 : 723-725

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Démarche en quelques étapes aidant à une prise de décision thérapeutique : traiter ou non par anticoagulant. Il est donc important d´éliminer le diagnostic avec la plus faible marge d´erreur.

Estimer la probabilité clinique

Trois tableaux révélateurs :

  • Infarctus pulmonaire, 75% des patients : douleur thoracique de type pleural, expectorations hémoptoïques, souvent accompagnée de fièvre jusqu´a 39. Principal diagnostic différentiel : la pneumonie.
  • Dyspnée isolée, 2% des patients : brutale ou progressive contrastant avec une auscultation pulmonaire normale. Diagnostic différentiel : l´insuffisance cardiaque gauche chez le sujet agé, l´accès d´angoisse chez le jeune.
  • Etat de choc, 5% des patients, avec ou sans signe d´insuffisance cardiaque droite
  • Autres : tachypnée quasi constante mais parfois modérée, tachycardie moins courante, signes de thrombose veineuse dans 25% des cas, signes d´insuffisance cardiaque droite. L´auscultation pulmonaire est le plus souvent normale, un foyer de crépitants peut témoigner d´un infarctus pulmonaire.

    • L´examen peut être normal !

    En première intention, la radio de thorax et l´ECG ne permettent ni d´affirmer ni d´exclure l´EP mais ils éliminent parfois d´autres diagnostics. Les gaz du sang ne sont quasiment plus jamais réalisés car ils ne sont ni sensibles ni spécifiques.

    La probabilité clinique est établie soit de façon empirique soit à l’aide d’un score (par exemple score de Geneve) après analyse des facteurs de risque. On en définit trois classes : probabilité faible (prévalence de l’EP inférieure à 10%), intermédiaire (prévalence de 30 à 40%) et forte (supérieure à 60%). Cette probabilité clinique définie avant la réalisation des tests diagnostiques (dite prétest) permet d’interpréter leur résultat.

    Doser les D Dimères : des D Dimères négatifs éliminent le diagnostic d’EP

    Ce test est très sensible ce qui signifie qu’un résultat au dessous du seuil permet d’exclure le diagnostic sauf si la probabilité clinique est forte. Dans ce cas, il ne faut pas les doser. Dans de nombreuses situations les D Dimères sont élevés (cancer, infections,

    Quelle imagerie ?

    L’angioscanner spiralé multibarettes : examen de première intention
  • grande disponibilité,
  • caractère non invasif
  • très bonnes performances diagnostiques
  • Il visualise directement le thrombus dans les artères pulmonaires.
  • Un angioscan négatif permet d’exclure le diagnostic d’EP sauf en cas de probabilité clinique forte, il est alors recommandé d’éliminer le diagnostic à l’aide d’un autre examen d’imagerie (scintigraphie pulmonaire ou échographie veineuse).
    • La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion : utile en cas de contre indication au scanner, s’interprète en trois catégories selon les critères de l’étude PIOPED :
  • normale (absence de défect)
  • haute probabilité (plusieurs défects de perfusion sans anomalie ventilatoire)
  • non diagnostique (défects de perfusion sous segmentaire ou défects concordants en ventilation et en perfusion).
  • Une scintigraphie pulmonaire normale a une valeur prédictive négative de 96%, elle élimine l’EP quelque soit la probabilité clinique.
  • Plus de la moitié des scintigraphies sont non contributives et ne permettent ni d’éliminer ni de confirmer l’EP.
    • L’échographe veineuse des membres inférieurs : excellente spécificité (97%) pour les veines proximales chez un patient sans antécédent de TVP mais moindre pour une TV distale.

    En cas de suspicion clinique d’EP, la mise en évidence d’une TV proximale permet de poser le diagnostic quelle que soit la probabilité clinique alors qu’une TV distale chez un patient ayant une faible probabilité d’EP ne permet pas de confirmer le diagnostic.

    La sensibilité de l’échographie veineuse est faible (50%) donc une échographie normale n’exclut pas le diagnostic.

    L’échographie est donc utile en première intention chez un patient avec D Dimères positifs et contre indication au scanner ou ayant des signes cliniques de TVP.

    Terrains particuliers :

  • Grossesse : les D Dimères restent utiles, ils seront moins souvent négatifs mais leur sensibilité reste inchangée.
  • Insuffisance respiratoire chronique obstructive : privilégier le scanner si les D dimères sont positifs car la scintigraphie est plus souvent indéterminée en raison des anomalies respiratoires
  • Sujets âgés : les D Dimères restent utiles même si moins souvent négatifs. La scinti est le plus souvent indéterminée , l’écho veineuse et l’angioscanner sont à préférer si la fonction rénale le permet.

    • Commentaire

    Un papier clair, utile au généraliste, qui se trouve maintenant, du fait de la surcharge de nombreux SAU, en situation de manager un bilan parfois poussé de suspicion d'embolie pulmonaire

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