DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse

Pneumopathies: stratégie diagnostique et thérapeutique

Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.

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Résumé de l'article

Infections potentiellement graves qui sont acquises en villes. Les germes responsables des pneumonies communautaires sont par ordre de fréquence : le Strepcoccus pneumonia, les Virus, les germes intracellulaires, les Apparentés (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionelle pneumophila), BGN. Le S.pneumoniae et L.pneumophila sont responsables de la majorité des décès et le Mycoplasme pneumoniae est plus fréquent chez les enfants et les adultes jeunes.

Clinique

• Les facteurs de risque de survenue
• Age de plus de 65 ans
• Institution
• Tabac
• Antécédents de pneumonie, pathologie respiratoire chronique, asthme, infections respiratoires, tuberculose, maladie hépatiques
• Diabète
• Les facteurs de risque d’évolution compliquée et/ou de mortalité
• Age de plus de 65 ans
• Institution
• Insuffisance cardiaque congestive
• Maladie cérébro vasculaire, pathologies rénales, hépatiques, immunodépression, immunosuppresion
• Drépanocytose
• Antécédents de pneumonies bactériennes
• Hospitalisation dans l’année

Diagnostic

Il est facile en cas de forme typique (très rare); la forme typique comprend :

• Signes fonctionnels : toux, expectorations purulentes ou pas, voire hémoptoïques, douleur thoracique, dyspnée.
• Signes physiques sont variables (ronchis ou syndrome de condensation).
• Syndrome infectieux : fièvre entre 39-40°, frissons, malaise général.

Mais dans la grande majorité des cas, le diagnostic est difficile à poser car les symptômes sont variables et peu spécifiques (la toux n’est pas constante surtout chez les personnes âgées) D’où intérêt de l’imagerie.

Imagerie

La Radiographie Thoracique de face et profil est l’examen clef, elle est réalisée uniquement si le diagnostic est incertain et permet de différencier la pneumonie interstitielle, alvéolaire et bronchopneumonie.

Le scanner thoracique est réalisé si la radiographie est difficilement interprétable ou s’il n’y a pas de réponse au traitement initial pour éliminer une embolie pulmonaire, abcès pulmonaire, une obstruction, un emphysème…)

Diagnostic microbiologique

Il comprend les hémocultures, ECBC avec antibiogramme, et la recherche des antigènes légionelle et penumocoque) et est à faire uniquement lors des hospitalisations en médecine ou en réanimation.Il n’y pas d’indication à le réaliser en ville.

Complications :

• Locorégionales
• Abcès
• Emphysème
• Pleurésie sérofibrineuse, purulente
• Générales
• Décompensation des comorbidités, détresse respiratoire, choc septique, insuffisance respiratoire, …
• Méningite, méningo-encéphalite arthrite …

Critères d’hospitalisation

Ce qu’il faut prendre en considération, c’est :

• Age physiologique
• Score de gravite : score CRB65
• Confusion
• FR>30/min
• TA<90/60mmHg
• Age>65ans

Antibiothérapie probabiliste

Le choix de l’ATB doit prendre en compte différents éléments:

• Le S.pneumoniae et L.Pneumophila sont responsable de la mortalité
• La moindre sensibilité du S.pneumoniae aux pénicillines et sa résistance aux macrolides
• Aux facteurs de risque du patient, au terrain et critères de gravité.
• Amoxicilline 1g 3/jour. ou Amoxicilline-Acide Clavulanique 1g 3/jour pour les sujets âgés sans signe de gravité ou présence de comorbidités
• Durée du traitement est de 7 à 14 jours (moyenne de 10 jours)
• Toujours réévaluer à 48 heures
• Si Echec au traitement soit on modifie l’ATB soit on décide d’hospitaliser le patient
• Toute forme trainante doit faire penser à la tuberculose
• A distance, il faut envisager une endoscopie bronchique surtout chez les fumeurs et pour les infections récidivantes, discuter d’un bilan ORL + /- stomatologique.
• Traitements associés: oxygénothérapie, kinésithérapie… (mais sont déconseillés : les antipyrétiques, les corticoïdes, les AINS, les aérosols d’ATB)

Prévention

• Vaccin antigrippal et anti pneumocoque
• Réduction des facteurs de risque en particulier le Tabac.

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Commentaire

Un papier bien faible...

Dans sa structure d'abord: rédigé comme une question d'internat, il fait référence à un modèle de transmission centré sur l'apprentissage et la mémorisation. Ce n'est pas le modèle adapté aux médecins généralistes, qui ont aujourd'hui besoin de travaux réflexifs, leur permettant d'évaluer leurs stratégies à la lumière d'arguments scientifiques.

Dans son contenu, l'article n'apporte pratiquement rien de nouveau par rapport aux recommandations en vigueur, et surtout ne souligne aucunement les éléments de discordance par rapport auxdites recommandations.

On relèvera plusieurs points de détail problématiques:

• le diagnostic: la place du scanner est insuffisamment détaillée. Citer le scanner pulmonaire comme méthode de diagnostic de l'embolie pulmonaire est un véritable scoop qui mériterait d'être argumenté. L'article devrait consacrer un vrai paragraphe à la discussion des diagnostics différentiels.
• les complications: elles sont citées en catalogue, alors que dans la pratique pour le généraliste, la connaissance des complications n'a de sens que si elle ouvre sur une réflexion sur le mode de surveillance du patient traité
• Les critères d'hospitalisation: les auteurs n'ont manifestement pas conscience qu'il existe une contradiction entre le texte de l'article (qui fait référence à l'âge physiologique du patient, sans d'ailleurs de réflexion sur cette notion) et le score CRB65 qui ne fait référence qu'à l'âge supérieur à 65 ans. Si, d'ailleurs, on applique le score CRB65, on entre en contradiction avec la recommandation en vigueur actuellement (qui ne considère pas en soi l'âge comme un facteur d'hospitalisation)... mais les auteurs ne relèvent pas cette contradiction.
• la proposition de modification thérapeutique au troisième jour en cas d'échec n'est pas discutée: le choix préférentiel de la deuxième ligne de traitement n'est pas proposé ni argumenté
• le paragraphe sur la la prévention cite, certes, la vaccination anti pneumococcique, mais n'ouvre aucun débat à son sujet. En particulier les auteurs ne cherchent pas à comprendre ni à expliquer pourquoi la vaccination systématique des sujets âgés n'est pas encore recommandée, ni ne discutent du choix du vaccin....

Un article très peu informatif en somme. Disons que c'est un petit rappel de notion classique, sans aucun esprit critique.

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• auteur du résumé:Aroquia Balathazar (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
• date de rédaction:16/12/2011
• date de validation:16/12/2011
• Mots cles:
1. pneumopathie infectieuse

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