DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Statines : la mise au point !
Aj. scheenLes statines dans la prise en charge des dyslipidémies Rev Prat ; 2011 : 1120-1126
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
La prise en charge des dyslipidémies repose dans un premier temps sur les règles hygiéno-diététiques (régime pauvre en graisses saturées) associé à la pratique d’une activité physique. Chez les patients aux antécédents d’hyperlipidémie familiale, d’événement cardio-vasculaire, ou d’accumulation de facteurs de risques cardio-vasculaires, l’adjonction d’une statine s’impose.
Statines : toutes les mêmes ?
- Elles ont toutes le même mécanisme d’action, elles inhibent la HMG-CoA réductase, enzyme qui intervient dans la synthèse cellulaire du cholestérol. Il en résulte une diminution (dose dépendante) des concentrations de LDL et cholestérol total.
- Elles ont la même durée d’action, une seule prise quotidienne est suffisante.
- Elles n’ont pas le même métabolisme (atorvastatine et simvastatine métabolisées par un isoforme du cytochrome P 450, donc risque d’interactions médicamenteuses contrairement aux autres statines).
- Elles n’ont pas la même puissance, mg par mg, sur la baisse du LDL : rosuvastatine > atorvastatine > simvastatine > pravastatine > fluvastatine.
Statines : dans quel but ?
- En prévention secondaire, une dose élevée de statine est plus efficace qu’une dose standard. On note une amélioration du pronostic cardio-vasculaire, une réduction de la récidive des événements coronariens, cérébraux-vasculaires et de la mortalité cardio-vasculaire.
- Rôle protecteur, en prévention primaire, chez les sujets à haut risque cardio-vasculaire, sauf chez les femmes.
- Effet protecteur des statines chez les patients diabétiques.
- Des résultats prometteurs dans certaines pathologies cardio-vasculaires (thrombose cérébrales, décompensation cardiaque, tachycardie ventriculaire), et non cardio vasculaires (cancer, infections bactériennes, sclérose en plaque…) restent à confirmer…
Statines : et les effets indésirables ?
- Dose dépendants.
- Bonne tolérance et peu d’incidents de pharmaco vigilance liés aux statines.
- Augmentation des transaminases hépatiques (<5%). Si > 3N, ne pas débuter ou interrompre le traitement.
- Myalgies. 7 à 25%. Si CPK > 5 N, arrêter le traitement.
- Controverses : Risque modérément accru et inexpliqué de diabète sous statine chez les patients cumulant d’autres facteurs de risque de la maladie. Risque d’hémorragie cérébrale en rapport avec la baisse importante du taux de cholestérol sous statine. Néanmoins, effet plus favorable que délétère des statines chez les patients à haut risque cardio-vasculaire et sur les accidents ischémiques cérébraux.
Statines : règles de prescription
- Pas d’indication en cas d’hypertriglycéridémie.
- Contre indiquées chez la femme enceinte et allaitant.
- Bien estimer l’indication et les objectifs thérapeutiques (valeur cible du LDL).
- Si LDL haut, préférer une statine puissante à dose suffisante et augmenter progressivement jusqu’à la dose maximale recommandée afin d’atteindre l’objectif thérapeutique.
- Observance thérapeutique : Informer et éduquer le patient sur le bénéfice-risque du traitement par statine pour éviter prise irrégulière, arrêt du traitement ou crainte des effets indésirables.
Statine : quelles alternatives ?
- Les fibrates n’ont une indication que dans les hypertriglytcéridémies et n’ont pas prouvé leur efficacité seuls ou en association aux statines dans la prévention cardio-vasculaire.
- L’association dérivés de l’acide nicotinique et laropiprant (antagoniste des récepteurs de prostaglandine) cumulée avec une statine chez les patients en prévention secondaire n’a pas démontré de bénéfice.
- L’ézétimibe (ezétrol), nouvel hypolipémiant ciblant principalement le LDL, inhibe l’absorption intestinale de cholestérol. Son effet est synergique en combinaison avec une statine et diminue de 20% supplémentaire le taux de LDL. Il existe une combinaison fixe simvastatine - ezétimibe pour faciliter l’observance. Cependant toutes les études menées ne permettent pas de déterminer l’apport spécifique de l’ézétimibe par rapport à celui de la statine, car elles ne comprennent pas de groupe avec une monothérapie par statine seule en comparaison. Une étude de ce type (Improve-It) est actuellement en cours.
- Les phytostérols réduisent le taux de LDL cholestérol en monothérapie comparés à un placébo ou en association avec une statine. Pas d’étude disponible sur l’association statine-phytostérols concernant la morbimortalité. Les phytostérols peuvent être envisagés chez les patients ayant une hypercholestérolémie modérée ou qui ne tolèrent pas les statines à une dose suffisante.
Commentaire
- Article de synthèse qui reprend bien les indications et les informations relatives à la mise en route d’un traitement par statine.
- Ouverture sur les études actuelles qui intéressent statine et pathologies cardio-vasculaires au sens large (thrombose cérébrales, anévrisme artériel..) et pathologies non cardio-vasculaire très intéressante mais encore peu de données à ce sujet.
- Le paragraphe traitant des alternatives aux statines mérite notre attention car aucun autre traitement n’a prouvé son efficacité en monothérapie. Ce rappel permet d’éviter les prescriptions inadaptées lorsqu’un traitement par statine est mal toléré ou insuffisant.
- L’article évoque les deux principaux effets indésirables (myalgies et perturbation du bilan hépatique) mais insiste peu sur les interactions médicamenteuses fréquentes (fibrates, AVK, ciclosporine, digoxine, érythromycine…).
- Une mise au point sur les facteurs de risque cardio-vasculaire et les valeurs cibles du LDL aurait pu être intéressante compte tenu du fait que l’enjeu du traitement par statine et son adaptation posologique se base en partie sur les résultats de LDL.
- auteur du résumé:Emilie Bresson (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:05/12/2011
- date de validation:05/12/2011
- Mots cles:
- statines, dyslipidémies, traitement
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