DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
nodules thyroïdiens: quand et comment explorer?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Les nodules sont fréquents, leurs incidences augmentent avec l’âge : à 50 ans 5% de la population a un nodule palpable.
Lors de la découverte d’un nodule le premier examen à réaliser est un dosage de la thyréostimuline (TSH).
- Si la TSH < 0,6 ml/U il s’agit d’une hyperthyroïdie, dans ce cas le bilan doit être complété par une scintigraphie thyroïdienne. Elle retrouve une hyperfixation nodulaire (nodule chaud) ou un nodule non fonctionnel, nodule froid (l’hyperthyroïdie provient du reste de la glande)
- Si TSH> 3 à 4ml/U il s’agit d’une hypothyroïdie dont la cause la plus fréquente est la thyroïdite lymphocytaire. Le bilan doit être complété par une échographie thyroïdienne et un dosage des anticorps anti peroxydase.
- Si la TSH est entre 0,6 ml à 4 ml/U, le patient est euthyroidien. Dans ce cas l’examen à discuter est une cytoponction écho-guidée pour rechercher un cancer thyroïdien.
Cependant devant la fréquence élevée des nodules, il est inconcevable de ponctionner tous les nodules.
- Les indications à la cytoponction sont
- tous les nodules > 1,5 cm
- nodules >1cm avec :
- contexte familial de cancer thyroiden
- ATCD d’irradiation cervicale
- homme
- age < 20 ans ou > 70ans
- caractère dur ou fixe du nodule
- augmentation rapide de taille
- paralysie laryngée
- ADP cervicales
- signes échographiques :
- nodule solide et hypoéchogene
- Microcalcification, macrocalcification périp
- Limites nodulaires flous
- Nodule plus épais que large
- Vascularisation intra nodulaire
- Index de dureté élevé en élastographie
Les complications de la ponction sont rares : infection, hématome (compression de la trachée ou de l’œsophage par l’hématome)
Indications au traitement chirurgical : pas de consensus
- nodule chaud toxique (autre possibilité iode radioactif)
- suspicion de cancer : au minimum une lobo- isthmectomie après dosage de la calcitonine (en cas d’augmentation de la calcitonine éliminer un phéochromocytome)
En cas de ponction bénigne ou non contributive : une exérèse chirurgicale peut être proposée ou alors une surveillance échographique avec dosage TSH + /- répétition de cytoponction (le taux de cancérisation des nodules initialement classés bénins à la cytoponction augmentent avec la durée d’évolution de 0,8% à 5% selon les séries).
Complications de la chirurgie :
- Paralysie laryngée permanente,
- Hypocalcémie permanente
- Hématome,
- abcès,
- cicatrice chéloïde
Traitement hormonal freinateur
Un traitement freinateur par hormones thyroïdiennes de synthèse visant à bloquer le développement du nodule doit cibler une TSH entre 0,2 à 0,6mU/. Il est indiqué pour les nodules bénins non fonctionnels de volume modéré et de découverte récente
les principaux cancers thyroïdiens
- les cancers papillaires et folliculaires : 80% des cancers thyroïdiens, fixent l’iode. Ils sont plus fréquents chez la femme et le sujet jeune. Si la prise en charge est précoce le pronostic est bon. Cependant nécessité d’un suivi à vie car possibilité de récidive après 20ans.
- Le cancer médullaire : 3 à 7%, provient des cellules C sécrétant la calcitonine. Il touche entre la 3ème et 6ème décennie de la vie. Il peut être sporadique ou héréditaire (mutation de la protéine RET à rechercher chez les descendants).
- Le cancer anaplasique est rare mais est le plus agressif, fréquent chez l’homme après 65 ans. Il survient chez les patients avec un goitre depuis plusieurs années. A distinguer du lymphome de la thyroïde (rare).
Rôle de l’irradiation :
Le risque de développer un cancer de la thyroïde chez les enfants irradiés à des fins thérapeutiques est supérieur à 10% avec un pic 10 à 30 ans après l’irradiation. Il en est de même pour les patients ayant eu une irradiation dans le champs de la thyroïde (cancer ORL, œsophage)
Commentaire
Intêret : les pathologies thyroïdiennes sont fréquentes en médecine générale. Cet article donne un arbre décisionnel pour « débrouiller » la situation face à la découverte d’un nodule.
Les indications à la cytoponctyion sont claires.
Article écrit par des orl cependant les indications de la chirurgie ne sont pas clairement définies.
Pas de référence aux endocrinologues.
Ne précise pas à quelle distance il faut ponctionner le nodule après une première ponction négative
- auteur du résumé:Fatiha Irekti (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:17/10/2011
- date de validation:17/10/2011
- Mots cles:
- nodule thyroïdien
- tumeurs de la thyroïde
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