DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Perte de connaissance - est-ce que vous savez tout?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Une approche pour l´évaluation et la prise en charge de la syncope chez l´adulte
La syncope est une perte de connaissance de courte durée (20-30s), due à une hypoperfusion cérébrale, et suivie d´une récupération totale et spontanée. Elle est fréquente dans toutes les tranches d´âge, 40% des adultes, mais reste banale dans la plupart des cas.
Les causes possibles d´une syncope sont:
- la syncope vagale (neurovégétative), la plus fréquente et bénigne
- l´hypotension orthostatique, potentiellement grave par ses causes sous-jacentes
- les causes cardiaques : troubles du rythme, anomalies structurales cardiaques et cardiopulmonaires incluant l´embolie pulmonaire et le syndrome de vol, plus graves et dont la fréquence augmente avec l´âge.
L´évaluation initiale d´une perte transitoire de la connaissance, faite par le médecin généraliste le plus souvent, comprend : l´anamnèse, l´examen clinique, l´ECG-12 dérivations, et la recherche d´une hypotension orthostatique. Ces 4 éléments d´évaluation permettent de distinguer l´origine vagale par définition bénigne, et les autres causes potentiellement plus graves qui nécessitent une prise en charge spécialisée, avec une sensibilité de 66% et une spécificité de 88%.
Les principaux signes ou symptômes devant faire évoquer une cause potentiellement grave nécessitant rapidement le recours au spécialiste sont: douleur thoracique, dyspnée, ATCD de maladie cardiaque, ATCD familiaux de mort subite, signes cliniques d´insuffisance cardiaque. Les anomalies suivantes à la lecture de l´ ECG doivent également alerter: tachycardie ventriculaire, QRS larges (>120ms), bradycardie sinusale (<50/min), QT corrigé trop long (>450ms) ou trop court (<300ms), onde T inversé en V1-V3, onde epsilon ou potentiels ventriculaires tardifs, BBD avec ST surélevé et onde T inversée en V1-V3. Enfin, certaines circonstances de survenue et certains signes associés doivent alerter : l´absence de prodrome, la survenue pendant un exercice physique ou en décubitus dorsal, des palpitations, des syncopes fréquentes ou engendrant des blessures, une perte de connaissance prolongée, une confusion, des signes neurologiques ou une morsure latérale de langue.
Les principaux diagnostics différentiels sont:
- les convulsions (perte de connaissance associée à une hypertonie suivie des mouvements cloniques, confusion post critique avec ou sans morsure latérale de langue)
- l´AIT (signes neurologiques transitoires sans perte de connaissance)
- les pertes de connaissance post-traumatique
- l´épilepsie partielle (pas de perte de connaissance)
- les intoxications (autres signes associés et absence de récupération spontanée)
- l´hypoglycémie (pas de récupération spontanée)
- l´hyperventilation (céphalée très rarement associée à une perte de connaissance avec paresthésies digitales et péri-orale)
Les examens qu´on peut être amené à réaliser devant une suspicion d´une syncope d´autre origine que neurovégétative:
Les examens qui restent inutiles sont:
- l'imagerie cérébrale
- l'EEG
- la radiographie thoracique
- l'échocardiographie si absence d'une forte suspicion d'anomalie structurale cardiaque
- l'échoDoppler carotidien
La prise en charge de la syncope neurovégétative consiste surtout à assurer le patient du caractère bénin de la syncope, conseils hygiénodiététiques de prévention en assurant une bonne hydratation pour maintenir en permanence les urines claires, s'assoir avant la perte de connaissance pour éviter les blessures si la syncope est précédée d'un prodrome, éviter de se lever rapidement, le port d'une contention veineuse. Dans le syndrome du sinus carotidien on préconise le pacemaker à double chambre. Si une cause cardiaque est retrouvée le traitement spécifique est à envisager. En plus, si la cause reste inexpliquée ou si la syncope n'est pas précédée d'un prodrome il est déconseillé de conduire un véhicule.
Perspectives :
- recherche de la physiologie et physiopathologie des syncopes neurovégétatives, surtout chez le sujet âge, où une implication de la démence reste à être établie
- recherche d'autres tests diagnostiques (test à l'adénosine, l’enregistrement externe prolongé)
- recherche concernant le traitement médicamenteux dans la syncope vagale ou l'hypotension orthostatique.
Commentaire
Cet article reprend de façon assez claire les principales causes de perte transitoire de la connaissance avec leur prise en charge diagnostique et thérapeutique sans apporter beaucoup de nouveautés dans la matière. Il présente pourtant une aide confortable pour les médecins généralistes qui sont confrontés en première ligne avec beaucoup de cas de 'syncope' ou 'malaise vagale' surtout concernant les examens cliniques obligatoires, les examens complémentaires qui peuvent apporter certaines clarifications et surtout éliminer des diagnostiques potentiellement graves et ceux inutiles
- auteur du résumé:Mihaela Oancea (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:29/09/2011
- date de validation:29/09/2011
- Mots cles:
- syncope
- malaise vagal
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