DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
RGO: le consensus de 99 est ancien, y a-t-il du neuf dans ce domaine?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Cet article examine les changements depuis le consensus de 1999 quant à la prise en charge et la conception physiopathologique du reflux gastro-œsophagien (RGO).
La clinique
- Définition : le reflux pathologique est celui qui crée des symptômes et/ou des lésions muqueuses œsophagiennes. Il est différent du RGO physiologique qui existe chez toute personne. Il est en augmentation du fait du vieillissement de la population et de la prévalence croissante de la surcharge pondérale.
- Symptômes :
- Pyrosis
- Régurgitations acides
- Remise en question du rôle du RGO dans la toux, l’asthme et les signes laryngés même si des liens épidémiologiques existent. Ceci a amené l’Afssaps à conclure : « Il n’y a pas de preuve de l’efficacité des traitements anti sécrétoires, quelle que soit la dose utilisée, dans le soulagement des manifestations extradigestives isolées tels que les symptômes ORL, la toux chronique, l’asthme, les douleurs thoraciques d’origine non cardiaque (grade A). La prescription d’IPP comme test diagnostique n’est pas recommandée (grade A)».
- Troubles du sommeil: Le RGO est à rechercher en consultation chez toute personne consultant pour des troubles du sommeil.
Nouvelles données de physiopathologie :
- Le RGO est secondaire à une incompétence du système sphinctérien de la région cardiale de l’estomac, avant tout donc du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO).
- La pression de repos est souvent normale chez les malades du RGO (même si parfois abaissée surtout quand il y a une œsophagite sévère).
- Rôle des relaxations transitoires du SIO :
- Il s’agit de relaxations complètes non déclenchées par une déglutition. Il existe une association entre les phénomènes de relaxation transitoire du SIO et le RGO, plus fréquents au cours du RGO pathologique
- Rôle de la pince diaphragmatique
- A chaque inspiration le diaphragme en se contractant renforce la barrière anti reflux à un moment où la pression abdominale s’élève et le gradient de pression abdomino-thoracique augmente, favorisant la survenue d’un épisode de RGO. Dans les cas d’obésité abdominale, la congruence entre SIO et pince diaphragmatique est moins bonne favorisant donc le RGO.
- Rôle de la hernie hiatale
- Elle n’est pas une condition suffisante pour induire le RGO, mais sa présence aggrave le reflux et favorise les lésions d’œsophagite (elle retient du matériel qui a reflué ce qui induit un épisode de reflux acide 2 fois plus long que chez un sujet sain).
De nouveaux outils diagnostiques :
- La ph-métrie : un système avec une électrode de détection introduite par voie nasale et connectée à un boîtier externe ou un système sans fil de type Bravo, mais non introduit pour l’instant en raison de son coût.
- L’impédancemétrie : ce test permet de faire la différence lorsqu’il est couplé à la ph-métrie entre un contenu gazeux, liquidien (acide ou non) ou mixte (gazeux et liquidien). Sa valeur ajoutée diagnostique n’a d’intérêt que lorsque l’examen est réalisé pour comprendre la persistance des symptômes sous IPP car elle détecte la persistance d’un reflux ou non et cela même s’il est peu acide. Elle permet donc d’éliminer chez un grand pourcentage de patients, la responsabilité éventuelle du RGO dans la persistance des symptômes et cela particulièrement lorsqu’une chirurgie est envisagée, elle sélectionne donc les bons candidats à la chirurgie en cas de symptômes réfractaires aux IPP.
Traitements médicaux :
- Mesures hygiéno-diététiques :
- Pas de preuve d’un bénéfice clinique de la surélévation du lit,
- Combattre l’obésité et la prise de poids
- Combattre le tabagisme
- Diminuer la consommation de sel
- Eviter de se coucher immédiatement après un repas copieux (intervalle de 3 heures, marche)
- Anti acides et alginates :
- Pas d’effet sur la cicatrisation de l’œsophagite
- Service médical rendu faible
- Eviter les prokinétiques :
- Pas de place pour la dompéridone, le metoclopramide : perte de chance
- Efficacité limitée des anti H2 car phénomène de tolérance
- Service médical rendu faible
- Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP): efficacité et bonne tolérance :
- Pas de différence significative entre classes.
Traitements chirurgicaux :
La conférence de consensus a eu lieu à un moment où la chirurgie anti reflux par voie cœlioscopique connaissait une croissance très rapide.
La conférence de consensus, bien que soulignant le manque de données sur la voie laparoscopique, concluait à une efficacité comparable à la voie classique mais avec un gain sur la morbidité pariétale et la durée d’hospitalisation. On promettait alors aux patients la disparition de leurs symptômes et l’abandon de tout traitement médical après une hospitalisation de 48 heures.
Le nombre d’interventions a culminé au début des années 2000 puis a régressé brutalement lors de la découverte de la grande fréquence des effets secondaires : dysphagie avec amaigrissement, impossibilité d’éructer, diarrhée, ballonnement abdominal, réfractaires aux traitements médicaux, plus de la moitié des patients se retrouvaient sous IPP 2 à 3 ans après l’intervention.
Il doit donc être réservé à des patients gênés malgré le traitement par IPP et chez qui le diagnostic est certain. Il n’y a pas de place pour la chirurgie en cas de pyrosis fonctionnel ou de manifestations extradigestives isolées attribuées au RGO ne cédant pas sous IPP.
Stratégie thérapeutique :
- En cas de symptomatologie évocatrice de RGO :
- Traitement symptomatique adapté à la fréquence et la sévérité des symptômes sans endoscopie obligatoire.
- Sauf si symptômes d’alarme : amaigrissement, dysphagie aux solides ou facteurs de risques (traitement anti-coagulant, anti-agrégant, AINS au long cours ou alcoolo-tabagisme)
- Symptômes épisodiques et peu gênants : anti acides ou alginates voire anti H2
- Symptômes plus fréquents : IPP demi-dose (sauf pour oméprazole à 20mg/j) pour 2 à 4 semaines.
- En cas de doute diagnostique, de nécessité d’un traitement continu ou d’échec du traitement, l’endoscopie est indiquée. (recherche de lésion du tube digestif ou d’endobrachyœsophage)
- En cas d’œsophagite sévère avec ulcérations circonférentielles :traitement par IPP à pleine dose et contrôle endoscopique de la cicatrisation après 8 semaines de traitement.
- On sait que si le patient est traité par IPP, les éventuelles érosions du bas œsophage cicatrisent parallèlement à la disparition des symptômes : un contrôle endoscopique est donc inutile.
- Au total le traitement médical par IPP entraine plus de 90% de guérison symptomatique et de cicatrisation des éventuelles lésions œsophagiennes sévères.
- En cas d’échecs des IPP
- S’il s’agit de manifestations digestives très évocatrices comme un pyrosis il faut réévaluer le diagnostic de reflux acide, seul susceptible d’être amélioré par les IPP. En effet, dans la moitié des cas de pyrosis résistant aux IPP, l’exposition acide est normale.
- Soit il n’existe aucun lien entre symptômes et épisodes de RGO, on parle de pyrosis fonctionnel ;
- Soit il existe un lien et on parle d’œsophage acido-sensible. L’œsophage dans ce cas est plus sensible aux baisses de pH et à la distension, on trouve souvent une association avec l’intestin irritable, la dyspepsie, l’hyperréactivité bronchique ou une comorbidité psychiatrique.
Commentaire
En réalité, quelles sont les réelles nouveautés décrits dans cet article et va-t-il changer notre pratique clinique actuelle ?
- Il n’existe plus de lien de causalité entre les symptômes extra digestifs et le RGO ; certes c’est une nouveauté mais va-t-on pour autant arrêter de prescrire des IPP pour des manifestations extra digestives pour lesquels il n’y a pas de diagnostic ? S’il y a une réelle amélioration des symptômes sous IPP et que les autres causes ont été éliminées ? Par ailleurs dans les recommandations pour la prise en charge d’une toux chronique qui datent de 2006, il est encore recommandé de traiter une toux chronique par un traitement d’épreuve par IPP sans autre élément d’orientation en 3e intention (Recommandation pour la pratique clinique de la sforl, 2006“ La toux chronique chez l’adulte ”)
- Le traitement par prokinétiques est à proscrire d’après cet article, hors dans un article récent de la revue Prescrire (patients ayant un RGO, décembre 2010/tome 30 n°326, suppl interactions médicamenteuses), il est indiqué que le traitement par metoclopramide et domperidone diminuerait la fréquence et la durée des symptômes et qu’ils auraient un intérêt démontré sur les symptômes (plus grand rôle du dompéridone que de la metoclopramide) mais non démontré sur les lésions oesophagiennes.
- Dans les grandes causes et la physiopathologie du RGO, ne sont pas cités certains médicaments comme les atropiniques, les dérivés nitrés, les inhibiteurs calciques…( Reflux gastro-oesophagien chez les adultes, en bref, Idées-Forces Prescrire - octobre 2010)
- Le traitement chirurgical n’est pas recommandé en première intention et seulement recommandé en cas de RGO résistant aux IPP et clairement diagnostiqué (intérêt de l’impédancemétrie).
- Dans notre pratique courante, le traitement par IPP est largement répandu alors que le traitement chirurgical, déjà totalement abandonné.
- D’après le groupe, il ne ressort pas de stratégie thérapeutique très claire concernant l’indication de l’endoscopie ? en cas de RGO persistant sous IPP ? en cas de doute diagnostique ? en cas de symptômes d’alarme ? Et en cas de suspiscion d’endobrachyoesophage, que faire, quand le dépister ? car l’EBO est en lui-même asymptomatique? le terme n’est cité qu’une seule fois dans l’article ce qui est un peu léger.
- D’après les recommandations de la revue Prescrire, il ressort les mêmes grandes lignes : l’endoscopie n’est pas indiquée en cas de pyrosis isolé typique mais en cas de symptômes d’alarme ou atypiques, de douleurs prolongées, d’échecs des traitements médicamenteux ou de suspicion de cancer de l’œsophage
- L’article évoque l’arrivée de nouveaux outils diagnostiques, dont l’impédancemétrie couplée à la ph-métrie mais précise que ce test n’a d’intérêt que pour sélectionner les bons candidats à la chirurgie ? Or, d’après cet article la chirurgie est à envisager en dernier recours ? Quand faut-il alors faire cet examen? A-t-il un intérêt en pratique courante ? A-t-il un intérêt en cas d’échec d’un traitement par IPP pour diagnostiquer un pyrosis fonctionnel ? L’article ne précise pas non plus quand il est nécessaire de faire la ph-métrie. D’après la revue Prescrire, elle n’est utile que dans les cas où un diagnostic précis s’impose : symptômes invalidants atypiques et sans oesophagite à la fibroscopie.
- auteur du résumé:Pauline Lobadowsky (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:26/08/2011
- date de validation:26/08/2011
- Mots cles:
- reflux gastro-oesophagien
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