DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Nausées de la grossesse: la doxylamine après les mesures non médicamenteuses
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
L’article rappelle que les nausées durant la grossesse sont très fréquentes surtout durant le 1er trimestre, puisqu’environ 50 à 90% des femmes souffrent de ce symptôme le plus souvent avant la 8ème semaine d’aménorrhée jusqu’à la 12ème ou 14ème SA. Il n’y a aucun médicament en France ayant une indication spécifique dans les nausées et les vomissements liés à la grossesse. La cause de ces nausées est inconnue. En revanche, si pour la femme les conséquences de ces symptômes se limitent à l’inconfort (sauf pour les rares formes sévères avec vomissements incoercibles), des études ont montré une association entre nausées et vomissements et un moindre risque d’évolution défavorable des grossesses (moins de fausses couches spontanées, de prématurité, de faible poids de naissance ou de retard de croissance).
Mesures comportementales
Les auteurs de l’article conseillent de privilégier les mesures diététiques et comportementale du type :
- Adapter les prises alimentaires (quantité ingérée, horaire), boire de l’eau gazeuse ;
- Prendre des petits-repas fréquents toutes les 2 ou 3 heures au cours de la journée, formés d’hydrates de carbone et pauvres en graisses ;
- Boire en petites quantités et tout au long de la journée ;
- Éviter les odeurs de nourriture qui peuvent provoquer des nausées, etc.
Il faut également faire attention à la « placebo-thérapie » , surtout les thérapeutiques à base de plantes jouissant d’une réputation thérapeutique anodine, alors que certaines peuvent exposer à des effets indésirables réels.
Mesures médicamenteuses
Les anti-histaminiques H1:
Parmi les 3 anti-H1 indiqués en France comme anti-émétiques: Doxylamine(Donormyl®), Méclozine(Agyrax®) et Diphénhydramine(Nautamine®), il ressort des études que la Doxylamine (DONORMYL ®, NOCTYL®) est la molécule pour laquelle nous avons le plus de recul d’utilisation dans les nausées et vomissements durant la grossesse et dont les études d’efficacité sont les plus probantes. Malgré une période de doute en 1983 sur d’éventuels effets tératogènes qui ont été écartés par la suite, il reste un antiémétique de choix pendant la grossesse.
Rappelons toutefois qu’il présente des effets indésirables de types sédatifs et anti-cholinergiques.
Il doit être utilisé à la dose de 20mg au coucher avec 2 inter-doses de 10 mg possible au cours de la journée en cas de vomissements.Les deux autres anti-H1 étant moins bien évalués, il nous est déconseillé de les utiliser durant la grossesse.
Les neuroleptiques:
Le Métoclopramide (PRIMPERAN®…) ne semble pas présenter de risque tératogène mais son efficacité antiémétique n’a pas été étudiée dans la population spécifique des femmes enceintes. Les données d’efficacité ne sont donc basées que sur des extrapolations des données obtenues chez des patients en dehors de la grossesse. Néanmoins malgré cette balance bénéfices/risques mal étayée, ce médicament apparaît comme un antiémétique utilisable durant la grossesse.
Pas d’effets tératogènes démontrés non plus pour les Phénothiazines (PHENERGAN®, LARGACTIL®), avec des études d’efficacité plutôt favorables. Deux d’entre eux, la Prométhazine et la Chlorpromazine peuvent être utilisés en cas de vomissements incoercibles mais leurs effets indésirables sont trop importants pour les recommander en cas de nausées-vomissements simples.
En revanche pour la Métopimazine (VOGALENE®) il n’y a pas de données suffisantes pour pouvoir la retenir comme molécule antiémétique.
La vitamine B6 (pyridoxine):
Pas d’effets tératogènes démontrés mais pas d’efficacité démontrée. Elle n’est donc pas recommandée car il existe une alternative efficace et pas plus dangereuse.
Les autres médicaments à ne pas utiliser :
- La Dompéridone (MOTILIUM®) pour laquelle il n’existe aucune donnée fiable ni sur le risque tératogène ni sur l’efficacité.
- Les Corticoïdes qui n’ont pas d’efficacité démontrée.
- L’Ondansétron (ZOPHREN®) qui n’a pas d’efficacité démontrée.
Conclusion :
Il est important pour l’exercice du MG de rappeler les points essentiels de la prise en charge de ces problèmes, fréquents au quotidien :
- Rassurer la patiente.
- Privilégier les mesures diététiques.
- Si un médicament doit être utilisé, privilégier la Doxylamine(Donormyl®), et en cas de mauvaise tolérance de ce médicament, utiliser le Métoclopramide.
- Le Metopimazine(Vogalène) et Dompéridone(Motilium) sont à éviter.
Commentaire
Que dit le CRAT ?
Si on tape « vomissement » sur le site on obtient cette mise à jour du 3 février 2011 :
- On préférera si possible la doxylamine (Donormyl®), antihistaminique H1 très bien évalué en cours de grossesse.
- En France, la doxylamine n’a pas l’AMM dans cette indication, mais au Canada c’est l’antiémétique de référence chez la femme enceinte.
- Si la doxylamine se montre peu efficace ou mal tolérée, le métoclopramide (Primpéran®) pourra être utilisé quel que soit le terme de la grossesse.
- En cas d’inefficacité de ces options, on pourra avoir recours à la métopimazine (Vogalène®) ou la dompéridone (Motilium®) quel que soit le terme de la grossesse.
- En cas de vomissements incoercibles, on pourra avoir recours à la chlorpromazine (Largactil®) ou au sulpiride (Dogmatil®).
- Si ces molécules s’avèrent également inefficaces, on pourra si nécessaire avoir recours à l’ondansétron (Zophren®), quel que soit le terme de la grossesse.
Nous notons donc une similarité des recommandations entre les 2 articles même si le CRAT se montre peut-être plus permissif sur le Vogalène, le Motilium voire le Zophren.
Discussion lors de la revue de presse du 12 juillet 2011 :
Cet article a soulevé plusieurs questions :
- Tout d’abord, pourquoi le Donormyl n’a pas d’AMM en France pour l’indication spécifique de nausée vomissement chez la femme enceinte alors qu’il est le médicament de référence dans de nombreux pays dont le Canada.
- Cette absence d’AMM est sans doute entre autre à l’origine d’une méconnaissance de ce médicament par les médecins généralistes alors qu’il est le plus efficace et le mieux évalué dans cette indication par rapport au Primperan , beaucoup plus largement prescrit à l’heure actuelle.
- Le Donormyl n’existe qu’en comprimé en France, or lorsque les nausées sont très importantes, avaler un simple comprimé peut s’avérer difficile pour la patiente. Donc il pourrait être envisagé de décliner ce médicament sous d’autres formes, orodispersible ou suppositoire.
- auteur du résumé:Emmanuel Masot (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:23/08/2011
- date de validation:23/08/2011
- Mots cles:
- nausées
- grossesse
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