DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Recommandations sur la sédation en médecine palliative
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Définition de la sédation en médecine palliative
La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre le soulagement escompté. Elle peut être appliquée de façon intermittente, transitoire ou continue.
Indications de la sédation pour détresse
Deux catégories de situation se distinguent:
- En phase terminale (phase durant laquelle le décès est inévitable et proche. L’objectif des soins et des traitements est uniquement centré sur la qualité de vie) :
- Les complications aiguës à risque vital immédiat et les symptômes réfractaires constituent une indication de sédation.
- Les situations qui peuvent se compliquer d’un risque vital immédiat sont les hémorragies cataclysmiques, notamment de la sphère ORL, pulmonaire ou digestive et les détresses respiratoires asphyxiques.
- Le symptôme réfractaire défini comme tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient.
- Il est recommandé d’évaluer la probabilité de la survenue d’une telle complication et de rédiger une prescription anticipée lorsque cette probabilité est élevée.
- En phase palliative (phase phase durant laquelle les objectifs des soins et des traitements sont la prise en compte de la qualité de vie et, chaque fois que possible, la durée de vie, si l’obtention d’une réponse tumorale est possible malgré l’impossibilité d’une guérison) :
- Un symptôme réfractaire peut être une indication de sédation intermittente ou transitoire dans ce cas.
Thérapeutiques médicamenteuses recommandées
Le midazolam
C’est un médicament de choix pour la sédation en phase terminale pour détresse :
- Par sa maniabilité et réversibilité (demi-vie courte de 2 à 4h)
- Par sa marge de sécurité thérapeutique (effet sédatif 20 à 60 minutes selon la posologie)
- Par sa facilité d’emploi (IV ou SC) et son moindre coût
- Il est utilisable au domicile et en institution (via une rétrocession par une pharmacie hospitalière ou un service d’HAD).
Le propofol
Médicament utilisé en anesthésie, il pose de nombreux problèmes d’utilisation :
- Voie IV stricte de préférence centrale
- Volume d’administration important nécessitant des manipulations fréquentes
- Dépression respiratoire et cardiocirculatoire
- Délai de conservation de 12h après ouverture
- Son utilisation ne se conçoit que dans des mains expertes.
Les barbituriques
Non recommandés.Les neuroleptiques
Indication spécifique pour les syndromes d’agitation terminale.
Modalités pratiques de la sédation
Un certain nombre de question sont à poser en préalable de la sédation, pour garantir une démarche cohérente entre la visée éthique et la mise en application de décision prise.
1/Quelle est la compétence de l’équipe ?
Les équipes doivent avoir une compétence en soins palliatifs pour pratiquer une sédation.
Si cette compétence n’est pas présente, il y a nécessité de faire appel à des personnes ressources (Equipe mobile de soins palliatifs, réseau de soins palliatifs, USP…)
2/Quelles sont les conditions nécessaire à la réalisation de la sédation dans certaines structures ?
- Personnel référent, compétent en soins palliatifs, prévenu et joignable
- Disponibilité du médicament ou accessibilité d’une pharmacie hospitalière autorisée à la rétrocession de médicaments
- Disponibilité du médecin pour faire des visites régulières
- Possibilité d’un suivi infirmier régulier
- Possibilité de contacter un médecin ou un infirmier à tout moment
- Assentiment de l’entourage et une présence continue pour que la sédation ait lieu au domicile
- Si ces conditions ne sont pas remplies, la sédation ne doit pas être réalisée dans ces lieux. Un transfert en milieu adapté doit être envisagé.
3/Comment la décision de sédation est-elle prise ?
La prise de décision de sédation fait suite à une procédure collégiale multidisciplinaire, intégrant le consentement du patient chaque fois qu’il est possible de le recueillir.
Lorsque le patient n’est pas en état d’exprimer sa volonté, la prise de décision d’une sédation fait suite à une procédure collégiale multidisciplinaire, prenant en compte ses éventuelles directives anticipées et/ou l’avis de la personne de confiance et/ou, à défaut, de ses proches.
La concertation en équipe pluridisciplinaire est nécessaire pour éclairer la décision médicale , néanmoins, le consensus n’est pas une garantie, en soi, du bien fondé de la décision de sédation.
La tenue d’une réunion pour une procédure collégiale doit être possible quel que soit le lieu de soin.
La décision de sédation doit être prise par le médecin en charge du patient, après, autant que possible, avis d´un médecin compétent en soins palliatifs.
Les arguments développés lors de la concertation pluridisciplinaire et la décision qui en résulte sont inscrits dans le dossier du patient.
Il est recommandé d’anticiper autant que possible, les situations pouvant amener à la mise en œuvre d’une sédation.
Avant toute mise en œuvre d’une sédation prolongée, il est recommandé de discuter la poursuite de la ou des suppléances artificielles éventuelles (y compris de la nutrition et l’hydratation).
4/Quelle est l’information donnée sur la sédation à l’équipe ?
Le médecin responsable de la décision de sédation s’assure de la compréhension par l’ensemble de l’équipe des objectifs visés par les thérapeutiques mises en œuvre, les différenciant explicitement d’une pratique d’euthanasie.
5/Quelle est l’information donnée sur la sédation au patient ?
Le patient doit être informé avec tact et mesure, des objectifs, des modalités possibles, des conséquences et des risques de la sédation. L’information du patient doit être délivrée en tenant compte de ses handicaps sensoriels éventuels, de ses capacités de compréhension (âge, troubles cognitifs,…)
6/ Quelle est l’information donnée sur la sédation aux proches ?
Les recommandations concernant l’information du patient doivent être également respectées pour l’information des proches, dans les conditions prévues par la loi du 4 mars 2002 (la maladie est grave , le patient n’a pas fait d’opposition , l’information des proches est utile à la prise en charge du patient)
7/Quelles sont les modalités de la prescription ?
Le médecin responsable de la décision de sédation rédige la prescription. Toute prescription anticipée de l’induction d’une sédation doit être personnalisée, nominative et réévaluée systématiquement.
Lorsqu’une prescription anticipée de sédation a été décidée lors d’une hospitalisation, si un transfert de patient est envisagé (à domicile ou dans une autre structure) les modalités de la prescription seront rediscutées avec le médecin devenant responsable de la prise en charge.
8/Quelle est la place de l’entourage ?
A domicile, l’assentiment de l’entourage est recherché pour mettre en œuvre la sédation.
A domicile le patient sédaté doit bénéficier d’une présence continue (proches, bénévoles, soignants…)
L’entourage ne réalise pas les gestes techniques de la sédation.
Comment mettre en œuvre la sédation ?
1/Choix du médicament et voie d’administration
- Le midazolam est utilisé en première intention.
- En seconde intention, il est conseillé de s’entourer de la compétence d’un anesthésiste-réanimateur s’il est nécessaire d’utiliser des médicaments relevant de sa spécialité
- La voie parentérale est recommandée. Le midazolam possède la pharmacocinétique en IV et en SC du fait de son hydrosolubilité.
2/Administration de la prescription
Quel que soit le lieu d’exercice, l’infirmière applique la prescription anticipée (protocole de soins personnalisé) :
- Dans les situations à risque vital immédiat, elle applique la prescription et appelle ensuite le médecin qui est tenu de se déplacer.
- Dans les autres situations, elle appelle le médecin qui vérifie l’indication avec elle avant d’appliquer la prescription de sédation.
- A domicile, comme dans toute autre structure, seul un infirmier ou un médecin peut réaliser l’induction, et les réévaluations régulières.
- L’administration du midazolam doit être débutée par une titration.
3/La titration
- Pour l’adulte, dilution dans du sérum physiologique pour obtenir une concentration de 1mg/ml.
- Chez l’adulte, la titration débute par une injection de 1 mg toutes les deux à trois minutes jusqu’à l’obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin modifiée.
- Chez le sujet très âgé ou fragilisé, la titration débute par une injection de 1 mg toutes les cinq à six minutes jusqu’à l’obtention d’un score de 4 sur l’échelle de Rudkin modifiée.
- Il est recommandé de noter, dans le dossier du patient, la dose totale qui a été nécessaire pour induire la sédation.
4/En cas de sédation continue
L’entretien d’une sédation continue se fait en injectant une dose horaire, en perfusion continue, égale à 50% de la dose qui a été nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin modifiée.
5/Evaluation de la sédation
- L’évaluation de la profondeur de la sédation se fait, chez l’adulte, toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis au minimum deux fois par jour.
- L’adaptation de la posologie du médicament sédatif se fait selon les critères suivant :
- Le degré de soulagement du patient
- La profondeur de la sédation par un score≥,4 sur l’échelle de Rudkin modifiée.
- L’intensité des effets secondaires.
6/Poursuite des mesures d’accompagnement
- Pendant toute la durée de la sédation, la surveillance clinique, les soins de confort, et l’accompagnement de la personne malade doivent être maintenus. Le soutien et l’accompagnement des proches doivent être poursuivis, voire renforcés
- Il est recommandé de réévaluer tous les autres traitements au regard de leur utilité.
- En cas de sédation prolongée, le bien-fondé de son maintien au cours du temps doit être régulièrement questionné.
Commentaire
Cet article présente les recommandations de bonnes pratiques pour la sédation en médecine palliative, émanant d’un groupe d’expert à partir de recherches bibliographiques et d’une enquête sur la pratique de la sédation à domicile. Ces recommandations ont été validées par la Haute Autorité de Santé.
La prise en charge de la fin de vie à domicile en cas de survenue de symptômes indésirables et incontrôlés peut être source de désir d’euthanasie. Le recours à la sédation semble être une alternative à cette dérive. Elle doit se faire dans un cadre précis tant sur le contexte et l’indication, et selon les moyens techniques et humains.
En médecine de ville, le médecin généraliste peut se faire accompagner dans sa démarche par les équipes mobiles et les unités de soins palliatifs ainsi que les réseaux de soins palliatifs.
- auteur du résumé:Sylvie Khan (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:20/06/2011
- date de validation:20/06/2011
- Mots cles:
- sédation
- recommandations
- midazolam
- soins palliatifs
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