DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Faut il adjoindre une corticothérapie au traitement antibiotique dans une pneumopathie aigue communautaire ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Le traitement hospitalier des pneumopathies aigües communautaires est un sujet bien connu. Cependant, la maladie reste meurtrière. Une raison évoquée est le déséquilibre de production de cytokines pro-inflammatoires. En effet, lors de l´infection, si la production pulmonaire de cytokines inflammatoires permet de lutter contre la maladie, en cas d’excès, elle peut causer une réponse inflammatoire systémique et conduire à des défaillances d’organes. Une meilleure régulation des processus inflammatoire pourrait donc éventuellement améliorer le traitement de la maladie.
Les auteurs s’interrogent donc sur l’efficacité d’un traitement anti-inflammatoire par dexamethasone en complément d’une antibiothérapie adaptée pour réduire la durée d’hospitalisation chez les patients souffrant d’une pneumopathie aigue communautaire.
Pour répondre à cette question, ils réalisent une étude de supériorité, randomisée, en deux bras parallèle. Les médecins et les patients sont en aveugle du traitement reçu.
Le critère de jugement principal est la durée de séjour hospitalier. Les critères de jugement secondaires comprennent des critères cliniques comme la mortalité, le nombre d’admissions en soins intensifs, le nombre de complications et un score de qualité de vie à J30, des critères biologiques comme l’évolution de la CRP, de l’IL-6 et de l’IL-10 et des critères mécaniques avec des EFR à J30.
L’intervention testée est une corticothérapie par dexamethasone IV 5mg (1mL) au moment de l’admission aux urgences puis 5mg (1mL) les 3 jours suivants (4 jours au total) en adjonction d’un traitement antibiotique adapté.
Le contrôle est un placebo, consistant en une injection IV d’1mL d’eau stérile au moment de l’admission aux urgences et les 3 jours suivants (4 jours au total) en adjonction du traitement antibiotique adapté.
Tout patient majeur se présentant aux urgences avec des signes cliniques (fièvre, toux, expectorations), radiologiques (foyer radiologique évident) et biologiques (élévation de la CRP et hyperleucocytose) de pneumopathie aigüe sont éligibles. Les patients présentant un déficit immunitaire congénital ou acquis, admis immédiatement en soins intensifs ou ayant reçu un traitement par corticothérapie ou immunosuppresseur son exclus. Sont également exclus les patients nécessitant un traitement par corticothérapie (clause d’ambivalence), en particulier les pneumopathies à l´origine de décompensation de BPCO.
304 patients sont inclus entre novembre 2007 et septembre 2010 dans deux centres hospitaliers aux Pays Bas. 151 patients sont randomisés dans le groupe dexamethasone et 153 dans le groupe placebo.
Concernant le critère de jugement principal, l’analyse en intention de traiter montre la supériorité du traitement par dexaméthasone (durée de séjour=6.5j) par rapport au placebo (durée de séjour=7.5j) pour réduire la durée d’hospitalisation au risque alpha=5% (p=0.048).
Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la mortalité, le nombre d’admission en soins intensifs, les complications pulmonaires de l’infection ou le nombre de réadmission à 30 jours.
Cependant, il y a eu plus d’épisodes d’hyperglycémie dans le groupe dexaméthasone (67 (44%) contre 35 (23%) (p=0.0001)) et un patient du groupe dexamethasone a présenté une perforation gastrique attribuable au médicament ayant nécessité une intervention chirurgicale.
Commentaire
Au total, cette étude randomisée à la méthode simple mais très claire montre qu’une corticothérapie en plus du traitement antibiotique réduit « un peu » la durée d’hospitalisation (différence moyenne : 0-2 jours) chez les patients souffrant d’une pneumopathie aigue, sans modifier de façon évidente la mortalité ou la qualité de vie des patients.
Les auteurs soulignent néanmoins que leur étude peut souffrir de problèmes de validité externe: en effet, d´une part, elle a été réalisée au moment d´une épidémie de Coxiella burnettii et d´autre part, les recommandations de traitement antibiotique diffèrent largement entre les pays [1].
Il est surtout à noter que cette stratégie thérapeutique a été a l’origine de rares complications : un patient a présenté une perforation gastrique et il y a eu plus d’épisodes d’hyperglycémie -ceci étant un facteur de risque de complication de la maladie chez les patients hospitalisés [2]- dans le groupe dexaméthasone que dans le groupe contrôle.
Le gain d´une journée d´hospitalisation vaut-il le risque d´un effet indésirable ?
C´est pourquoi, si l´étude répond parfaitement à la question des auteurs, à celle ´faut-il adjoindre ce traitement ?´, il n´y a aucune réponse. Personnellement, étant donné le gain minime et le risque -même faible- de complication, je préfèrerai m´en passer sauf cas particulier.
1. Schouten JA, Prins JM, Bonten M, et al. Optimizing the antibioticspolicy in The Netherlands. VIII. Revised SWAB guidelines for antimicrobial therapy in adults with community-acquired pneumonia. Ned Tijdschr Geneeskd 2005, 149: 2495–500
2. Castellanos MR, Szerszen A, Saifan C, et al. Fasting hyperglycemia upon hospital admission is associated with higher pneumonia complication rates among the elderly. Int Arch Med 2010, 3: 16.
- auteur du résumé:Viet thi Tran (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:19/06/2011
- date de validation:19/06/2011
- Mots cles:
- dexamethasone
- pneumopathie
- pneumonie
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