DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
embolie pulmonaire: des règles pour éviter l'erreur
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Pourquoi passe-t-on à côté ?
- La présentation clinique classique – dyspnée, douleur thoracique et hémoptysie – ne représente que 10% des cas et l’absence d’hémoptysie rend le tableau non spécifique ,
- La présence de signes de thrombose veineuse profonde (TVP) ou de phlébite survient dans seulement 15% des tableaux cliniques ,
- Le polymorphisme clinique fait parfois évoquer des pathologies plus communes telle que l’infection pulmonaire (douleur et fièvre) ,
- Les examens complémentaires – Radio de thorax , ECG, gaz du sang – peuvent s’avérer normaux et les anomalies potentiellement dues à l’embolie pulmonaire (EP) sont non spécifiques.
Sans traitement, le taux de récurrence est de 30-50% et le taux de mortalité de 10-45% à chaque épisode. Ce taux tombe à 1% après diagnostic et traitement.
Suspecter l’EP
… Devant les tableaux suivants :
- Dyspnée, douleur thoracique et hémoptysie
- Tout symptôme pulmonaire associé à des signes cliniques évocateurs de thrombose veineuse profonde
- Dyspnée ou douleur thoracique associée à un facteur de risque majeur d’EP : antécédent de TVP , cancer actif , chirurgie, fracture ou immobilisation prolongée récentes (< 1 mois)
- Dyspnée, douleur thoracique ou hémoptysie d’intensité légère mais d’apparition brutale et de cause inexpliquée, quel que soit le terrain.
Établir un diagnostic de présomption quantifié :
(probabilité faible, modérée ou forte) selon le terrain, les facteurs de risque et les critères cliniques, empiriquement ou en utilisant les critères de Genève ou de Wells. Les séries de patients ont montré que la prévalence de l’EP selon ces critères est de 10% chez les patients classés en faible probabilité, 30% en probabilité modérée et 65% en probabilité forte.
En cas de probabilité forte, débuter dès que possible le traitement par HBPM ou fondaparinux * (héparine non fractionnée chez les insuffisants rénaux sévères) avant objectivation par les examens complémentaires. On commencera les AVK à j1 pour au moins trois mois.
Conduire les examens complémentaires
Le dosage des D-dimères plasmatiques par ELISA permet en cas de résultat négatif d’exclure le diagnostic d’EP mais en cas de forte probabilité clinique, il est tout de même nécessaire de faire réaliser un angioscanner – la scintigraphie de ventilation/perfusion étant réservée aux contre-indications et ne pouvant parfois infirmer catégoriquement le diagnostic. Exclure l’EP sur des D-dimères négatifs malgré une forte probabilité clinique augmente considérablement le risque de récurrence et de décès. Un écho doppler veineux des membres inférieurs peut objectiver une TVP et dans un tableau de symptômes pulmonaires associés, cet examen peut suffire à conforter le diagnostic sans plus amples investigations.
Commentaire
Un article clair et précis qui permet de rappeler le polymorphisme insidieux de l’EP.La mesure de la saturation en oxygene, aujourd'hui facile à faire en ambulatoire en raison de la baisse des couts des saturomêtres, pourrait faire partie de l'argumentaire décisionnel, au sens qu'une saturation basse est un indice en faveur d'une EP .On regrettera cependant le manque d-indication quant au recours à l’hospitalisation, par exemple :
- Probabilité faible : du temps pour faire les examens en ville, le patient n’ayant pas d’obligation de repos au lit ,
- Probabilités modérée et forte : immobilisation au cabinet et adressage immédiat aux Urgences.
- auteur du résumé:Mehdi Irid (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:12/06/2011
- date de validation:12/06/2011
- Mots cles:
- embolie pulmonaire
- thrombose veineuse profonde
- D dimères
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