DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Quel bronchodilatateur LA en traitement de fond pour la BPCO ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Le traitement de fond est un des piliers principaux de la prise en charge des patients souffrant de BPCO à partir du stade modéré. Les recommandations actuelles sont de traiter en première intention avec un beta-2-agoniste de longue durée d’action ou un anti cholinergique. Pour un patient donné, n’ayant de contre indication ni à l’un, ni à l’autre des traitements, quelle molécule faut-il donner en première intention ?
Des études antérieures ont montré une efficacité supérieure mais non significative du tiotropium par rapport au salmeterol. Cependant, elles étaient courtes (3 à 6 mois) et avaient inclues peu de patients.
Les auteurs veulent montrer la supériorité du tiotropium (18ug x 1/j) par rapport au salmeterol (50ug x 2/j) comme traitement de fond de patients de plus de 40 ans avec une BPCO modérée ou sévère, ayant déjà fait au moins une décompensation.
Le design est un essai contrôlé randomisé en deux bras parallèles. Les patients et les soignants sont en aveugle du traitement administré. L’aveugle est assuré par l’utilisation d’un double placebo. L’étude dure 1 an et est conduite dans 725 centres répartis en 25 pays.
L’analyse n’a pas été réalisée en intention de traiter. Seuls les patients ayant reçu au moins une dose de traitement ont été analysés.
Par ailleurs seules les exacerbations survenant pendant le temps ou les patients recevaient le traitement ont été comptabilisées: si un patient arrête son traitement prématurément et qu’il fait une exacerbation, il est compté comme n’ayant pas fait d’événement.
Le critère de jugement principal est le délai entre l’introduction du traitement et la première exacerbation, définie par l’aggravation ou l’apparition d’un symptôme entraînant l’ajout d’une corticothérapie, d’une antibiothérapie ou d’une hospitalisation.
7384 patients sont randomisés entre 2008 et 2009. 3711 dans le groupe tiotropium et 3673 dans le groupe salmeterol. 7376 patients sont analysés, 3707 dans le groupe tiotropium et 3669 dans le groupe salmeterol.
Le tiotropium est supérieur au salmeterol, au risque 5%, pour allonger le délai entre le début du traitement et la première exacerbation (187 vs 145 jours). Il réduit également significativement le nombre d’exacerbations annuelles (0.64 vs 0.72), qu'elles soient modérées ou sévères. Il n’y a pas de différence significative en ce qui concerne les effets secondaires dans les deux groupes.
Commentaire
Conclusion :
Cette grande étude, conduite par les laboratoires Boehringer, pose le problème de l’analyse qui n’a pas été réalisée en intention de traiter. Alors certes le bénéfice de la randomisation est perdu, mais même si on attribuait le scenario le plus défavorable pour le tiotropium aux 4 patients dans chaque bras exclus de cette façon, il est peu probable que cela ait un quelconque impact sur la conclusion. De fait, je pense que ce point là ne pose pas de réels soucis à l´étude.
En revanche, considérer que des patients sortis prématurément de l’étude n’ont pas fait d’exacerbation peut complètement changer les résultats de l’étude et il aurait été judicieux de rapporter des analyses de sensibilité avec différents scénarios -peut être que justement ce n´est pas rapporte parce que ca modifie les conclusions ?-.
En pratique, cette étude, malgré ses défauts, montre la supériorité du tiotropium par rapport au salmeterol pour allonger le délai entre l’introduction du traitement et la première exacerbation. Le choix est-il aussi simple ?
La première réserve par rapport à ce résultat est la population à laquelle le médicament est destiné. En effet, le tiotropium est à utiliser avec prudence chez les patients ayant une hypertrophie bénigne de prostate et chez ceux avec un antécédent d’infarctus du myocarde. Hors, la population souffrant de BPCO, généralement âgée de plus de 50 ans et tabagique, présente un risque de pathologie prostatique ou coronarienne élevée.
Par ailleurs, la différence, certes significative, reste modeste et il convient de s’interroger sur la pertinence clinique de ce résultat (0.64 vs 0.72 décompensation par an), d’autant plus que l’amélioration de la dyspnée ou de la qualité de vie des patients traités par tiotropium par rapport à ceux traités par salmeterol reste controversée[1].
Au total, nous avons un médicament modérément plus efficace, certes, mais peut être de prescription moins aisée. Par conséquent, je ne pense pas que cette étude enterre définitivement le salmeterol et qu’il faudra continuer à réfléchir au cas par cas pour décider la meilleure prescription pour le patient.
1. Donohue, J.F., et al., A 6-month, placebo-controlled study comparing lung function and health status changes in COPD patients treated with tiotropium or salmeterol. Chest, 2002. 122(1): p. 47-55.
- auteur du résumé:Viet thi Tran (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:29/03/2011
- date de validation:30/03/2011
- Mots cles:
- tiotropium
- salmeterol
- BPCO
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