DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
"Cela ne peut plus durer, plus je me soigne, plus j'ai mal !" Comment sortir de l'impasse des céphalées induites par les antalgiques ?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction :
Les céphalées sont une cause très fréquente de consultation en médecine générale et spécialisée.
Les médicaments antalgiques, largement prescrit mais aussi en vente libre, sont mal utilisés. Ils ont des effets paradoxaux dont les céphalées par abus médicamenteux (MOH)
A propos de MOH
Les critères diagnostics sont définis par la deuxième édition de l’International Classification of Headache Disorders :
- céphalées plus de quinze jours par mois
- usage répété et important de plus de trois mois d’un ou plusieurs antalgique et /ou antimigraineux
- et aggravation des céphalées sous « traitement »
Les céphalées par abus d’antalgiques concernent par définition les céphalées dites primaires, essentiellement la migraine et les céphalées de tension et non les céphalées secondaires à des lésions cérébrales.
La prévalence serait 1 % des adultes et 0,5 % des adolescents, un âge moyen de 40 50 ans et trois femmes pour un homme
Pourquoi des MOH ?
Les antalgiques périphériques (Ains, Paracétamol, codéine et dérivées) modifient probablement les voies neurologiques de la douleur. A cela s’ajoute la dépendance à la codéine et à la caféine.
Les traitements spécifiques tels les dérivés de l’ergot de seigle et les triptants conduisent à une activation permanente des récepteurs 5 HT (5 hydroxy tryptamine) au niveau du cerveau. Les dérivés de l’ergot de seigle par une élimination très lente au niveau cérébrale (plus de deux semaines) et les triptans par répétition de l’usage.
Une étude auprès de 96 patients a montré que le délai entre la prise de médicaments et les céphalées quotidiennes était de 1.7 ans pour les triptans, 2 .7 ans pour les dérivés de l’ergot de seigle et 4.8 ans pour les antalgiques purs.
La présentation clinique :
La présentation clinique des patients n’est pas spécifique concernant les céphalées. Par contre, il existe souvent des comorbidités psychiatriques, des troubles de la mémoire, de la concentration, des états d’agitation.
Le diagnostic est purement clinique
La prévention :
Elle repose sur :
- L’information du patient
- La restriction de l’utilisation
- L’éviction des dérivés morphiniques
- Les traitements non médicamenteux (acupuncture, relaxation)
Les principes du traitement des MOH :
- stopper le mésusage
- traiter le sevrage
- traiter efficacement la céphalée
- éviter la rechute
Comment stopper le surdosage ?:
Principes généraux de sevrage :
Les recommandations de la BASH( British Association for the Study of Headache ) précisent que la motivation et l’acceptation de la responsabilité du surdosage sont des élément-clés de la réussite.
Une aggravation provisoire des céphalées est prévisible lors du sevrage. Il est nécessaire de planifier ce sevrage, de prévoir des consultations régulières et d’anticiper les absences du médecin.
Un carnet de suivi peut être utile
La plupart des médicaments peuvent se stopper immédiatement, excepté les opiacés et les benzodiazépines
Quelles différences entres les médicaments ? :
Dans la plupart des cas, la durée des céphalées post sevrage est de 4 jours avec les triptans, 6-7 avec les dérivés de l’ergot de seigle, et 9 jours avec les opiacés
Quelles différences suivant le type de céphalées ? :
Le type de céphalées semble modifier le sevrage .Selon une étude cohorte de 337 patients, les patients migraineux ont une meilleure réponse au sevrage que les patients ayant une céphalée de tension
Quand le sevrage échoue :
Le taux moyen de réussite du sevrage (défini par une réduction de moitié de la fréquence des céphalées) est de 72 % à 6 mois.
Les facteurs qui sont associé à des rechutes sont :
- une consommation prolongée de médicaments
- le type de médicaments utilisé (opiacés, benzo)
- le type de céphalées
- l’association avec une altération de la qualité du sommeil
- des plaintes somatiques associées
Un échec du sevrage doit conduire à une prise en charge spécialisée.
Traiter le syndrome de sevrage :
- traiter les vomissements par des antinaupathiques
- traiter la douleur par des AINS type Naproxen 250 3 fois par jour
- éventuellement, utiliser une corticothérapie type prednisolone 60 mg/jour pendant 6 jours
- utiliser des triptans
Traiter les céphalées résiduelles :
Les traitements antérieurs peuvent être repris si nécessaire avec les avertissements de rigueur.
Utiliser un traitement préventif des migraines.
Le topiramate semble selon des études récentes avoir un effet préventif.
Prévenir la rechute :
La plupart des rechutes surviennent la première année.
Comment la prévenir ? :
- l’information du patient
- le suivi médical
- Utiliser les traitements non médicamenteux : acupuncture, relaxation, TCC par exemple.
- L’amitriptyline peut être une alternative, surtout en cas de troubles du sommeil
Comparaison des différentes stratégies :
Les différentes stratégies comparées dans un essai sur 3 groupes : information simple, avec corticothérapie et traitement préventif et enfin l’association information + cortisone + prophylaxie +antalgiques antiémétiques ont montré un taux de réponse équivalent.
Conclusion :
Le MOH est fréquent et doit être suspecté chez une patient ayant une consommation supérieure à 10 jour par mois d’antimigraineux ou d’opiacés, plus d e15 jours par mois d’antalgiques.
La prévention est essentielle : il faut informer les patients du risque de mésusage ; Un traitement préventif précoce et un suivi régulier doivent être proposés aux patients ayant des céphalées fréquentes.
Chez les patients MOH, il faut expliquer le mécanisme au patient, proposer un sevrage. L’amitriptyline et le topiramate attenue les symptômes du sevrage. Ensuite, proposer un traitement préventif, adresser le patient au spécialiste si les céphalées reprennent. Un suivi régulier la première année, période de risque de rechute, est un gage de réussite.
Commentaire
Un article de synthèse qui fait le point sur un problème complexe en médecine générale : les céphalées induites par les médicaments .Le contenu est clair, bien structuré, argumenté, sur les aspects préventifs, le sevrage, le traitement des céphalées résiduelles mais aussi sur les échecs du sevrage.
Un sujet original, rarement lu et bien traité.
- auteur du résumé:Dan Baruch (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:23/02/2011
- date de validation:26/02/2011
- Mots cles:
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
