DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Colites pseudo-membraneuses: d'abord la prévention!!
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
PRÉVENTION ET PRISE EN CHARGE MÉDICALE DES INFECTIONS A CLOSTRIDIUM DIFFICILE
L’incidence de l’infection a Clostridium Difficile est en augmentation au Royaume-Unis depuis la fin des années 90.
Cet article s’intéresse à la prévention et à la prise en charge médicale des infections à C. Difficile.
Patients à risque d‘infection à Clostridium Difficile, présentation et diagnostic :
Le C. Difficile est retrouvé chez 3% de la population adulte saine et chez 35% des patients hospitalisés. La plupart des patients colonisés reste asymptomatique.
L’infection se développe lors d’un déséquilibre de la flore intestinale, classiquement après exposition à un antibiotique, favorisant la prolifération du C. Difficile dans le colon.
Les patients âgés hospitalisés sont encore les plus touchés mais les données épidémiologiques évoluent, montrant une augmentation du nombre de cas chez les femmes enceintes et les enfants.
Les troubles gastro-intestinaux associés au C. Difficile varient de la simple diarrhée à la colite fulminante voire à l’iléus ou au mégacôlon toxique.
L’UK national guidelines définie l’infection à C. Difficile comme 1 épisode de selles non moulées, non attribuable à une autre cause, concomitant à la mise en évidence de la toxine du C.Difficile dans les selles. Dans les cas suspects d’infection silencieuse, le diagnostic peut être fait par endoscopie ou TDM abdominale qui retrouvera un amincissement de la paroi colique, des dilatations et des pseudomembranes.
Les moyens de prévention de l’infection à Clostridium Difficile :
Il s’agit de prévenir l’acquisition du C. Difficile et l’infection des patients colonisés par :
DES PRESCRIPTIONS PRUDENTES D’ANTIBIOTHÉRAPIES :
Il existe une classification, définissant le risque de survenue de l’infection à C. Difficile, qui place la clindamycine et les C3G à haut risque, suivis des fluoroquinolones qui sont associés à la souche ribotype 027, hautement virulente. Cependant, tout antibiothérapie, quelque soit la dose et la durée, altère la flore intestinale.
Leur prescription doit être contrôlée : suivre les recommandations, limiter le spectre d’action, documenter l’indication dans le dossier médical, éviter la voie intraveineuse, prescrire pour une durée la plus courte possible, réévaluer la prescription tous les jours.
DES MESURES DE PRÉVENTION :
Lavage des mains à l’eau et au savon avant et après tout contact avec le patient (les gels hydro-alcooliques étant inefficaces sur les germes encapsulés), port de gants et de surblouses jetables au contact du patient et de ses sécrétions, décontamination de l’environnement tous les jours (lavage de la chambre et des sanitaires après chaque utilisation avec des produits chlorés), utilisation de thermomètres jetables et isolement des patients en chambre seule dès la suspicion d’infection.
Par ailleurs, une méta-analyse de cas-témoins et de suivi de cohorte suggère une association significative entre l’utilisation d’IPP et l’infection a C. Difficile.
Prise en charge médicale de l’infection à Clostridium Difficile :
L’infection à C. Difficile peut se compliquer de troubles électrolytiques, déshydratation, malnutrition et troubles hémodynamiques, nécessitant l’optimisation du traitement.
Des études précédentes ont montré que 15 à 23 % des patients infectés devenaient asymptomatiques à l’arrêt de l’antibiotique en cause. Lorsque le traitement ne peut être arrêté, il doit être remplacé par un antibiotique de bas risque.
L’utilisation de ralentisseurs du transit lors de l’infection active a été associée à l’apparition de mégacôlon toxique.
ANTIBIOTHÉRAPIE UTILISÉE CONTRE C. DIFFICILE :
En cas d’infection sévère (leucocytes>15000/mm3, augmentation de 50% de la créatininémie, température>38,5°C, signes cliniques ou radiologiques de colite sévère), l’UK national guidelines recommande la vancomycine orale (125mg /6 heures) (moins d’échecs qu’avec le métronidazole et temps de réponse plus court.) En cas d’échec, augmentation des doses a 250mg puis 500mg toutes les 6 heures.
Pour les infections légères et modérées, il est recommandé d’utiliser le métronidazole par voie orale (400 mg /8 heures), (moindre coût que la vancomycine et évite la sélection de résistants à la vancomycine.) En cas d’échec après une semaine de traitement (bien que l’amélioration a lieu la plupart du temps entre la 48eme et la 72eme heure de traitement), changement de l’antibiotique pour la vancomycine (125mg /6 heures).
En dernier recours, la chirurgie peut sauver la vie de patients présentant une infection sévère.
En cas d’infection réfractaire, l’UK national guidelines suggère d’administrer 300 mg de rifampicine 2 fois/jour, ou d’utiliser des immunoglobulines intraveineuses (400mg/kg). Cependant, aucune études n’a encore prouvée l’efficacité de ces traitements.
Prise en charge des récurrences :
Elles apparaissent entre la 1ere et la 3eme semaine après l’épisode initial et jusqu’à 2 mois après parfois. Leur risque varie de 8 à 50 %.
Les facteurs de risque incluent : les rechutes précoces, l’âge supérieur à 65 ans, pathologie sous-jacente sévère, et l’utilisation d’antibiotique après traitement du C.Difficile.
Le traitement utilisé lors du premier épisode peut être réutilisé lors de la première récurrence(considéré comme une réinfection plutôt). Lors des récurrences suivantes, la vancomycine est recommandée.
Par ailleurs, un récent essai contrôlé randomisé en phase II a mis en évidence une réduction significative des récurrences chez les patients traités par anticorps monoclonaux dirigés contre les toxines A et B.
Conclusion :
Les infections à C.Difficile peuvent être prévenues par une prescription prudente d’antibiotiques, et des mesures de prévention efficaces, réduisant par la même occasion les infections associées et limitant le spectre des germes multirésistants notamment les entérocoques résistants à la vancomycine et les SARM.
Cependant, il manque de nombreuses donnés concernant la prise en charge des rechutes, des récurrences et des infections fulminantes.
Commentaire
Les entérocolites pseudo-memebraneuses à Clostridium Difficile sont largement plus fréquentes chez les patients hospitalisés qu'en ville. C'est la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale chez l'adulte. On rapporte une infection généralement bénigne, pour 100 prises antibiotiques en ville, contre 2 à 3 infections pour 100 prises antibiotiques à l'hôpital. Il ne s'agit donc pas ici d'une pathologie fréquemment rencontrée en cabinet de ville. Cependant, elle concerne bon nombre de médecins généralistes qui travaillent en maison de retraite puisque la transmission par contact direct est responsable de sa forte contagiosité. De plus, les médecins de ville sont particulièrement concernés par la prévention des infections à C.Difficile, qui est repose sur les règles de bonne prescription des antibiotiques. Devant l'augmentation considérable du nombre de cas ces dernières années, la bonne connaissance des mesures de préventions ainsi que du traitement spécifique adapté à chaque forme est indispensable au contrôle de l'épidémie. Dans ce but, le ministère de la santé a mis à disposition des établissements accueillant des personnes âgées, une circulaire visant à rappeler les mesures de prévention et de traitement de cette infection.- auteur du résumé: (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:11/04/2011
- date de validation:12/04/2011
- Mots cles:
- entérocolite pseudomembraneuse, Clostridium difficile, épidémiologie, traitement, prévention
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