DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Des éléments pour le choix initial d'une trithérapie antirétrovirale
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Les recommandations concernant le traitement initial de l’infection par le VIH1 préconisent l’utilisation de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) avec un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (INNTI) ou un inhibiteur de protéase boosté avec le ritonavir (IP/r). Les associations fixes d’INTI abacavir-lamivudine et tenofovir DF-emtricitabine peuvent être prescrites en une prise unique par jour, elles ont une puissante activité antivirale et elles n’ont pas souvent d’effets secondaires mitochondriaux, comme les lipoatrophies et les neuropathies.
Il est légitime d'aller plus loin, et de comparer les effets à long terme de ces deux types d'association chez des patietns naïfs de tout traitement, pour éclairer le choix initial des trithérapies anti rétrovirale.
Méthode
Il s’agit d’une étude multicentrique prospective, randomisée, partiellement aveugle (en double aveugle concernant les INTI), incluant 1 858 patients =agés de plus de 16 ans et naïfs de traitement antirétroviral, comparant 4 schémas thérapeutiques s’administrant en une prise par jour : abacavir-lamivudine (c'est l'association du KIVEXA) ou tenofovir disoproxil furamate (DF)-emtricitabine ( c'est l'association du TRUVADA) associé soit à l’efavirenz soit à l’atazanavir boosté avec le ritonavir.
L’hypothèse initiale est que pour chaque schéma thérapeutique incluant l’atazanavir boosté avec le ritonavir et l’efavirenz, abacavir-lamivudine est équivalent à tenofovir DF-emtricitabine et pour chaque schéma incluant une association d’INTI, l’efavirenz est équivalent à l’atazanavir boosté avec le ritonavir. Le critère principal est le délai d’apparition de l’échec virologique (défini par une charge virale du VIH 1 ≥ 1 000 copies/mL entre 16 et 24 semaines ou ≥ 200 copies/mL après 24 semaines).
La durée prévue du suivi est de 96 semaines.
Tous les ans, la conduite de l’étude et la sécurité des données ont été contrôlées par un comité de surveillance de la sécurité et des données. Des recommandations d’arrêt d’un traitement pour infériorité ont pré-spécifiées.
Le critère de sécurité est défini par la durée d’apparition premier effet secondaire de grade 3-4 (1=léger, 4=mis en jeu du pronostic vital) ou de la première anomalie biologique (dépassant d’un point la valeur initiale)
Lors de la première revue d’efficacité, il est apparu un excès d’échec virologique significatif de abacavir-lamivudine lorsque la charge virale initiale, au début du taritement, était élevée. Le comité de surveillance a trouvé ces données suffisantes pour interdire ensuite l’association abacavir-lamivudine quand la charge virale initiaile est ≥ 100 00copies/ml. Le reste du schéma de l’étude est resté inchangé.
Résultats
Une analyse intermédiaire programmée a montré des différences significatives d’efficacité virologique selon l’association d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, parmi les patients présentant des taux d’ARN du VIH 1 ≥ 100 000 copies.
Après un suivi médian de 60 semaines, parmi les 797 patients avec un taux d’ARN initial ≥ 100 000 copies/mL, le délai d’échec virologique était significativement plus court dans le groupe abacavir-lamivudine que dans le groupe tenofovir (DF)-emtricitabine (hazard ratio 2,33, intervalle de confiance 95%, 1,46 à 3,72, p<0,001) avec 57 échecs virologiques (14%) dans le groupe abacavir-lamivudine contre 26 (7%) dans le groupe tenofovir (DF)-emtricitabine. Tenofovir DF-emtricitabine est associé à un plus faible taux d’échec virologique chez les hommes, chez les patients qui ont un test de résistance génotypique de départ et chez les patients avec un taux bas de CD4.
Parmi ces patients à charge virale initiale élevée, le délai d’apparition du premier effet secondaire était également plus court dans le groupe abacavir-lamivudine (p<0,001). Les taux de lipides (cholestérol total, HDL cholestérol, triglycéride) ont plus augmenté, de manière significative, chez les patients recevant abacavir-lamivudine par rapport à tenofovir DF-emtricitabine. En revanche, le ratio cholestérol total/HDL n’a pas différé selon les groupes. Des réactions suspectes d’hypersensibilité sont survenues chez 27 patients (7%) de chaque groupe. Un patient est mort d’une probable réaction d’hypersensibilité lors de la réintroduction d’un traitement contenant de l’abacavir arrêté après des symptômes qui n’était pas suspect d’hypersensibilité.
Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne les taux de CD4 observés après 48 semaines.
Conclusions
Chez les patients avec une charge virale ≥100 000 copies/mL lors de l'initiation du traitement antirétroviral, les délais d’échec virologique et d’apparition du premier effet secondaire étaient tous deux significativement plus courts chez les patients qui avaient été traités de façon aléatoire par abacavir-lamivudine par rapport à ceux traités par tenofovir (DF)-emtricitabine.
Après une analyse intermédiaire programmée, l’Institut National américain d’Allergies et de Maladies Infectieuses a noté une efficacité virologique inférieure de l’abacavir-lamivudine chez les patients avec une charge virale ≥100 000 copies/mL.
Commentaire
Ce travail est un des articles majeurs permettant aux recommandations internationales de se positionner pour le choix initial d´une trithérapie anti rétrovirale. Il n´apporte qu´une seule réponse, mais elle est un élément fondamental: le choix initial de la trithérapie chez un patient porteur du VIH, naïf de tout traitement, doit impérativement tenir compte du niveau de charge virale initiale.
En France, les généralistes ne peuvent pour l´instant pas primo-prescrire les médicaments anti rétroviraux, mais les recommandations du consensus formalisé de 2009 leur donnent de grandes responsabilités dans le suivi initial, avant traitement: il est donc important, au cours de cette phase, qu´ils sachent repérer les éléments déterminants du choix thérapeutique et y préparer leurs patients.
- auteur du résumé:Agathe Pollet (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:13/12/2010
- date de validation:13/12/2010
- Mots cles:
- Thérapie antirétrovirale hautement active
- Infection par le VIH
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