DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Dose de clopidogrel et d'aspirine dans le SCA
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Actuellement, il existe peu de données sur les doses ´recommandables´ d´antiagrégants plaquettaires dans le traitement de la phase aigüe d´un SCA. L´European Society of Cardiology Guidelines recommande des doses de 100mg/j d´aspirine après une angioplastie coronaire alors les recommandations américaines (American Heart Association College of Cardiology Guidelines) sont de 162 à 325mg/j.
Que faut-il alors prescrire à nos patients ?
Pour répondre à cette question, les auteurs veulent comparer différentes doses de clopidogrel et d´aspirine dans la prise en charge des patients avec un angor instable ou un syndrome coronaire aigu ST- chez qui une coronarographie est prévue. Leur critère de jugement principal, composite, est la différence à 30 jours entre le décès de cause cardiovasculaire, l´infarctus du myocarde et l´AVC.
Le design est une étude randomisée multinationale, multicentrique, avec un plan factoriel 2x2 en groupes parallèles conduite sur 25,086 patients. Les patients et les soignants sont en aveugle du traitement reçu.
Les patients inclus ont des symptômes ischémiques définis par une histoire clinique en faveur avec soit une modification ECG (non ST+), soit des enzymes cardiaques élevées soit, pour les sujets de plus de 60 ans, une forte suspicion clinique et des antécédents de maladie coronaire.
Les auteurs comparent deux dosages de clopidogrel: ´double´ (600mg initiaux suivis de 150mg par jour pendant 2 à 7 jours puis 75mg par jour) et ´classique´ (300mg initiaux puis 75mg par jour) et deux dosages d´aspirine: ´double´ (300mg initiaux puis 300mg par jour pendant 30 jours) et ´classique´ (300 mg initiaux puis 75 à 100mg par jour pendant 30 jours).
Pour le groupe clopidogrel, il n´y a pas de différence significative entre les deux dosages testés pour le critère de jugement principal. En revanche, les auteurs notent une augmentation significative du nombre de saignements majeurs.
Pour le groupe aspirine, il n´y a pas de différence significative entre les deux dosages testés ni pour le critère de jugement principal, ni pour le nombre de saignements majeurs.
Les auteurs notent une interaction (imprévue dans leur protocole) entre l´aspirine et le clopidogrel, dans le groupe avec de fortes doses d´aspirine, pour le critère de jugement principal. Ce résultat n´est pas retrouvé dans le groupe avec des doses classiques d´aspirine.
Commentaire
Une étude énorme avec une méthode adéquate et une transparence totale (le protocole est disponible librement sur le site du New England).
Cependant, bien que les auteurs précisent qu'il n'y a actuellement aucune explication biologique à ce résultat et qu'il est éventuellement le fait du hasard, il existe une interaction entre les deux antiagrégants plaquettaires, qui semble remettre en question les analyses à la marge du design factoriel (Le nombre de sujet à inclure a été calculé avec l´a priori d´une absence d´interaction et les analyses ont été faites à la marge).
De plus, cette interaction est qualitative: l´effet du clopidogrel ne va pas dans le même sens selon qu´on a une forte dose d´aspirine (effet protecteur de la forte dose de clopidogrel) que si la dose d´aspirine est faible (effet délétère, mais non significatif, d´une forte dose de clopidogrel).
De fait, quand les auteurs parlent du taux d´événement dans les groupes ´double dose´ de clopidogrel et ´simple dose´, on peut dire que c´est abusif -voire faux ?- et qu´il faut raisonner ´inside the table´.
Pour conclure, au vu de cet article, il semble tout de même que la réponse à la question que tout interne s´est posé ´Quelle dose dois-je prescrire ?´ reste en faveur d´une dose standard de clopidogrel et d´aspirine.
- auteur du résumé:Viet thi Tran (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:08/12/2010
- date de validation:09/12/2010
- Mots cles:
- aspirine
- clopidogrel
- syndrome coronaire aigu
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
