DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
Insuffisance cardiaque chronique : les recommandations du NICE (HAS Anglais)
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
L´insuffisance cardiaque (IC) est une affection très fréquente, liée au vieillissement de la population et à l´insuffisance coronaire, qui en est la première cause.
On distingue les IC à fonction systolique altérée et à fonction systolique conservée.
De nouvelles recommandations ont émergé sur le diagnostic, la conduite à tenir des IC chroniques.
Recommandations
Les recommandations du NICE (HAS anglais) sont basés sur des revues systématiques et prennent en compte les aspects économiques.
Diagnostic
-la suspicion d´IC chronique nécessite une echocardiographie dans les deux semaines ( nouvelle reco)
-les patients sans signes d´infarctus doivent avoir un dosage du BNP ou du BP proB.(nouvelle reco)
Si le BNP est >400 pg/ml ou le BNP pro B < 2000 PG, il faut adresser le patient en urgence au cardiologue pour avis et echocardiographie.
Avec des chiffres inférieurs, le délai pour l´écho passe à 6 semaines.
Si le BNP est inf à 100 et le BNP pro B à 400, il ne s´agit pas d´IC.
Ce qui diminue le taux de BNP : l´obésité, les médicaments type diuretiques, beta -, IEC, ARA II,, antialdosterone.
Ce qui augmente le BNP : le diabète, un sepsis, un âge de plus de 70 ans, et toutes les affections cardiaques, pulmonaires, rénales.
Un bilan avec ECG, radio de thorax, et un bilan biologique rénal, hépatique, hématologique, thyroidien et métabolique.
Une fois le diagnostic établi, il est nécessaire de faire une synthèse clinique et paraclinique afin d´apprécier l´étiologie, la sévérité, les cofacteurs, notamment curables.
Conduite à tenir :
Les patients les plus sévères doivent être pris en charge dans des unités de réanimation cardiologique : défaillance sévère stade 4 NYHA, non répondeur au traitement, porteurs de valvulopathie et ceux qui ne pourront pas revenir à domicile.
Les autres pourront être pris en charge dans une unité multidisciplinaire.
Le traitement de première ligne comprend les IEC et les beta bloquants.
Il n´y a pas de contre indication avec les beta - chez les patients diabètiques , artéritiques, impuissants, BPCO ( nouvelle reco= NR))
Les ARA 2 sont recommandés en cas de mauvaise tolérance aux IEC (NR).Enfin , ceux qui ne tolèrent pas les ARA 2, relève des dérivés nitrés et hydralazine.
En deuxième ligne ( réponse insufffisante), il est recommandé de recourir à un antialdostérone , sinon un ARA 2 ou une association hydralazine -dérivé nitrés.
Les IEC doivent être débuté à faible dose, avec une augmentation progressive, toutes les deux semaines, jusqu´à la dose maximale tolérée, en surveillant la biologie rénale.
Pour les beta bloquants :´start low, go slow´ soit ´débuter bas, monter lentement ´, en surveillant le rythme cardiaque, la tension artérielle et la tolérance clinique.(NR)
La manipulation des ARA et des antialdostérone est identique à celle des IEC.(NR)
Le niveau de preuve des traitements proposés est faible.
Le traitement repose dur le diurétiques et surtout le traitement des cofacteurs ( cardiopathie ischémique, HTA, diabète...)
Réhabilitation :
la nouvelle recommandation insiste sur la réhabilitation physique ( exercices), psychologique, l´éducation thérapeutique.
La surveillance :
-avoir l´avis d´un cardiologue
-la surveillance clinique : capacités fonctionnelles, rythme cardique ( minimum de l´examen clinique), capacité cognitive et état nutritionnel.La surveillance biologique conforme aux recommandations.
-le dosage régulier du BNP est à indiquer par le spécialiste.
-La fréquence des consultations varie de quelques jours à deux semaines, selon l´état du patient.
Les patients stables peuvent être suivi par leur médecin généraliste, en donnant à ce dernier des instructions claires pour le traitement et en cas d´aggravation.
Conclusion :
L´accès à un dosage du BNP ,à l´échocardiographie et au cardiologue sont à améliorer pour la prise en charge de l´IC.Un diagnostic plus précoce permettrais d´éviter des hospitalisations en urgence.Le traitement repose sur une étroite collaboration entre spécialiste et généraliste et l´accès à des programmes de réhabilitation plus facile.
Commentaire
Les nouvelles recommandations du NICE ( HAS Anglais) ont le mérite de la clarté et de la précision.
L´article, remarquable par sa concision, délivre de messages claires et applicables.
Il révèle néanmoins quelques surprises au médecin généraliste français que je suis :
-l´absence totale d´élément cliniques concernant le diagnostic positif ( pas l´évaluation) qui repose sur une combinaison BNP échocardiographie.
-une impression de pénurie de moyen, visible au délai de l´echocard ( deux semaines) par exemple, alors que nos concitoyens sont à cran dès qu´il dépasse deux jours !
-une conduite thérapeutique très graduée, notamment en regard des couts, par exemple sur les médicaments ou sur les structures choisies pour hospitaliser le malade.
Enfin , la recommandation du contrôle de la fréquence cardiaque comme minimum d´examen clinique !
Au total : une recommandation à garder, en attendant la prochaine, basée sur l´EBM , et concernant une pathologie fréquente, grave , mais surtout améliorable.
- auteur du résumé:Dan Baruch (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:26/09/2010
- date de validation:26/09/2010
- Mots cles:
- insuffisance cardiaque
- traitement insuffisance cardiaque
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