DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS URINAIRES DE L’ENFANT ET DU NOURRISSON
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Signes cliniques
- Chez le nouveau né et le nourrisson : fièvre isolée, troubles digestifs, prise de poids insuffisante, ictère, AEG, mauvaise tolérance hémodynamique jusqu’au choc septique.Toute fièvre inexpliquée avant 2 ans doit faire évoquer une infection urinaire. Le risque de diffusion systémique est de 30 % avant l’âge de 1 mois puis décroit ensuite. L’infection urinaire avant 2 ans est considérée comme une pyélonéphrite.
- Chez le grand enfant : troubles mictionnels, fièvre, douleur lombaire
Diagnostic
- Prélèvement des urines après désinfection au savon et à l’antiseptique puis rinçage à l’eau
- Recueil du milieu de jet chez les enfants ayant une miction volontaire
- Poche adhésive stérile chez les enfants plus jeunes mais contamination par la flore périnéale ou péri-urétrale très fréquente avec 30 à 65 % de faux positifs. La poche doit être changée toutes les 30 minutes et enlevée dès l’émission des urines.
- Ponction vésicale par voie sus-pubienne avec écho-guidage si nécessaire, c’est la méthode de référence car la plus fiable
- Sondage aller-retour
- BU si enfant de plus de trois mois, bonne valeur prédictive négative, si positive faire un ECBU
- ECBU
- Examen direct des urines
- Culture des urines
- Les critères de diagnostic positif varient selon la méthode utilisée : pour le recueil au milieu de jet et la poche urinaire, positif si bactériurie ≥, 106 /mL et un seul germe trouvé
- Biologie : syndrome inflammatoire biologique surtout dans les pyélonéphrites, corrélation entre taux de procalcitonine/lésions parenchymateuses/risque de cicatrice rénale à long termeGermes
- BGN : escherichia coli (60 à 80 %), proteus mirabilis (5 à 10 %), klebsiella species, pseudomonas aeruginosa
- CGP : streptocoques du groupe D, staphylocoques
Imagerie
- Echographie rénale et vésicale : si récidive cystite, systématique dans les premiers jours d’une PNA pour dépister une dilatation des cavités pyélo-urétérales/uropathie obstructive/lithiase/abcès
- Cystographie rétrograde ou sus-pubienne : recherche d’un reflux vésico-urétéral si l’échographie est anormale ou en cas d’infection urinaire récidivante
- Scintigraphie méthode la plus fiable pour détecter des lésions parenchymateuses mais non utilisée en routine
- UIV n’a plus d’indication
- Uro-IRM ou uro-scanner en cas d’uropathie obstructive
Traitement
- 50 % des souches d’E.Coli sont résistantes à la pénicilline A et 20 % au cotrimoxazole, les entérocoques sont naturellement résistants aux céphalosporines et aux aminosides
- Traitement immédiat en cas de signe de mauvaise tolérance ou si nourrisson de moins de trois mois, sinon attendre prélèvement des urines et examen direct
Pyélonéphrite aiguë
- Antibiothérapie
- PNA à BGN : C3G (ceftriaxone 50 mg/kg/j en 1 injection ou cefotaxime 100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections) +/- aminoside (gentamicine 3 mg/kg/j en 1 injection)
- PNA à CGP : amoxicilline (100 mg/kg/j en 3 ou 4 injections) +/- aminoside
- Aminoside si PNA sévère, enfant de moins de 3 mois, uropathie connue
- Voie d’administration
- IV recommandée par l’AFSSAPS dans les 2 à 4 premiers jours quelque soit l’âge
- Relais par cotrimoxazole (à partir de 1 mois), ou cefixime (à partir de 6 mois)
- En pratique beaucoup d’équipes recommandent une C3G orale type Cefixime-Oroken® en première intention, réservant la voie IV en hospitalisation aux nourrissons de moins de 3 mois, aux syndromes infectieux sévères ou aux troubles digestifs
- Durée : 10 à 14 jours
Cystite aiguë :
- monothérapie orale par cotrimoxazole (sulfaméthoxazole 30 mg/kg/j et triméthoprime 6 mg/kg/j) en 2 prises ou cefixime (8 mg/kg/j) en 2 prises à partir de 3 ans, 5 jours, pas d’ECBU de controleFacteurs favorisants
Reflux vésico-urétéral :
- primitif ou secondaire, diagnostic par cystographie rétrograde, classé en 5 stades selon la gravité, la répétition des épisodes de pyélonéphrite justifie un traitement par réimplantation vésico-urétérale ou allongement du trajet sous muqueux de l’uretère
Instabilité vésicale :
- impériosités et fuites mictionnelles en dehors des épisodes infectieux, souvent secondaire à l’attitude rétentionniste chez les filles, association fréquente à la constipation, prise en charge par approche pédagogique, Ditropan en cas d’échec uniquement
Place de la circoncision :
- risque d’infection urinaire 3 à 5 fois plus élevé chez le garçon non circoncis surtout avant l’âge de 1 an. La circoncision est indiquée dès la première infection urinaire en cas d’uropathie connue et dans les infections urinaires récidivantes
Antibioprophylaxie
- Indiquée dans les cystites récidivantes et les reflux vésico-urétéraux à partir du grade III (pas d’effet prouvé sur les pyélonéphrites associées à un reflux vésico-urétéral de grade I ou II)
- Cotrimoxazole : 5 à 10 mg/kg/j de sulfaméthoxazole et 1 à 2 mg/kg/j de triméthoprime en 1 prise par jour
- Nitrofurantoïne-Furadantine® : 1 à 2 mg/kg/j en 1 prise à partir de 6 ans (risque de fibrose pulmonaire si traitement supérieur à 6 mois)
Commentaire
Commentaires
Cet article est relativement clair quant à la prise en charge et aux recommandations concernant les infections urinaires de l’enfant et du nourrisson. Il est dans sa majorité adapté à une pratique de ville. Il y a cependant quelques points de détails qui portent à discussion.
1. La place de la ponction vésicale sus-pubienne comme méthode de référence pour le diagnostic des infections urinaires : il s’agit probablement de la méthode la plus fiable mais elle n’est pratiquement jamais utilisée, impossible en ville évidemment mais également non utilisée dans les services d’urgences pédiatriques ou même en hospitalisation de pédiatrie générale. Le sondage est parfois utilisé aux urgences ou en hospitalisation en cas d’échec des autres méthodes (poche, recueil des urines en milieu de jet)
2. La limite d’âge fixée n’est pas claire : 2 ans semblent correspondre à la limite en dessous de laquelle une infection urinaire est considérée comme une pyélonéphrite. En revanche, on traite une infection urinaire comme une cystite (si elle en a les critères) à partir de 3 ans. Il y a donc une petite incohérence. Par ailleurs à quoi correspond cette limite d’âge ?
3. Cet article est inspiré des recommandations de l’AFFSAPS de 2007 sur la prise en charge des infections urinaires de l’enfant et du nourrisson. Il distingue les recommandations de l’AFFSAPS à savoir, traitement IV dans les premiers jours d’une pyélonéphrite quelque soit l’âge et ce qui est fait dans la pratique, traitement per os d’emblée en cas de bonne tolérance clinique et hémodynamique et s’il ne s’agit pas d’un nourrisson. En pratique, à quel âge peut on instaurer un traitement per os d’emblée ? La limite de 3 ans semblait raisonnable.
4. L’article ainsi que les recommandations de l’AFFSAPS parlent de plusieurs mois de traitement pour une antibioprophylaxie mais combien de temps exactement ?
A lire également sur le même sujet : Ludivine Barbeau, Cécile Renoux, Hervé Barbeau, Mathieu Schuers, Marie-Thérèse Thueux. Recommandations AFFSAPS pour la prise en charge des infections urinaires de l’enfant. Le point de vue des médecins généralistes. Exercer 2010 , 91 :36-40
- auteur du résumé:Audrey Joulia (Etudiant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:13/09/2010
- date de validation:14/09/2010
- Mots cles:
- Infections des voies urinaires, enfant, nourrisson, prise en charge
- infections des voies urinaires, enfant, nourrisson, prise en charge
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