DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
splénectomie: le généraliste doit jouer un rôle majeur dans le suivi
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
La rate a de nombreuses fonctions d'épuration des hématies, mais elle a aussi un rôle d'organe lymphoïde secondaire, et joue dans ce cadre un rôle immunologique majeur. Ses lymphocytes particpent aux réponses immunitaires T-dépendantes, notamment contre des antigènes polysaccharidiques, elle est donc impliquée dans la défense de l'organisme contre les bactéries encapsulées
Les principales causes d'hyposplénisme sont
- des pathologies auto immunes (cirrhose biliaire,hépatite chronique active, malade de Basedow et thyroïdite de Hashimoto, PAR, vascularites..)
- des maladies hématologiques (drépanocytose, thalassémie, hémophilie, hémoglobinopathies...)
- des cancers (notamment cancer du sein, Hodgkin et LMC)
- des accidents de la voie publique
- des accidents iatogéniques (au cours d'une hémicolectomie gauche ou d'une néphrectomie gauche, par ex)
Etant donné la variété des causes d'hyposplénisme, il est difficile d'y penser toujours à l'interrogatoire. Il faut savoir que la lecture du frottis sanguin permet à elle seule de faire le diagnostic par la présence de corps de Howell Jolly: ce sont des fragments d'ADN correspondant à un reliquat du noyau érythroblastique, normalement éliminés par la rate.
On estime qu'il y a environ 250000 patients splénectomisés en France.Le taux de décès par infection sévère chez les splénectomisés serait de 0,8 à 2,2% par an,les taux les plus élevés étant observés chez les plus jeunes, les personnes atteintes d'un lymphome (notamment la maladie de Hodgkin, et les drépanocytaires.
Recommandations pour la prévention des infections du splénectomisé
Vaccinations
La vaccination anti pneumococcique doit être pratqiuée 15 jours à six semaines avant la splénectomie, ou deux semaines après. Les rappels sont fait tous les cinq ans (tous les trois ans chez l'enfant de moins de dix ans). On utilise le PREVENAR avant deux ans, le PNEUMO 23 après. Son efficacité a été prouvée chez les patients aspléniques.
La vaccination anti Haemophilus influenza B est faite au même moment que le vaccin pneumococcique chez l'adulte. Chez l'enfant, il est inscrit au calendrier vaccinal.Il n'y a pas de rappel recommandé chez l'adulte. Il est fortement conseillé chez le patient asplénique étant donné le risque d'infection due à cette bactérie encapsulée, mais aucune donnée n'a été publiée sur le bénéfice de cette vaccination.
La vaccination anti méningocoque n'est systématique qu'avant 25 ans (l'infection est exceptionnelle après cet âge), elle est pratiquée en même temps que les deux vaccinations précédentes. On utilise le vaccin polyosidique non conjugué A+C
La vaccination antigrippale doit être annuelle (elle prévient le risque de surinfection bactérienne, notamment pneumococcique).
Antibioprophylaxie
Une seule étude a montré son efficacité chez l’enfant drépanocytaire ; 18 cette étude contrôlée randomisée en double aveugle, incluant des enfants drépanocytaires de moins de 3 ans, à qui on administrait de la pénicilline orale versus placebo, a mis en évidence une diminution du portage des pneumocoques et surtout une réduction de 84 % de l’incidence des infections à pneumocoques chez les enfants traités par rapport au groupe placebo. On notait 3 décès dans le groupe placebo, ce qui a conduit à un arrêt anticipé de l’étude.
Elle doit être prise pendant deux à cinq ans après la splénectomie chez l'enfant. Elle est très discutée chez l'adulte. Si une antibioprophylaxie est mise en route, il est recommandé d'utiliser la pénicilline V (ORACILLINE) à la dose de 2.000.000 d'unités par jour (50.000 UI par kg et par jour chez l'enfant). En cas d'allergie à la pénicilline, l'érythromycine peut être utilisée (mais la résistance du pneumocoque aux macrolides limite a priori son intérêt).
Education du patient
Plusieurs études ont montré la très grande efficacité de l'éducation du patient dans la prévention des infections graves:
- port d’un bracelet ou d’une carte (mesure fréquente dans les pays anglosaxons);
- antibiothérapie d’urgence à domicile en cas de fièvre; la ceftriaxone intramusculaire (1 g chez l’adulte, 50 mg/kg chez l’enfant) est souvent recommandée s’il existe des signes de sepsis, l’amoxicilline (amoxicilline 1 g*3 par jour) ou une fluoroquinolone (lévofloxacine 500 mg*1 par jour) à meilleure activité antipneumococcique si c’est une fièvre isolée ; dans tous les cas, le patient doit consulter aux urgences de l’hôpital rapidement; cette recommandation doit être bien connue du patient et doit être suivie toute sa vie;
- antibiothérapie en cas de morsure de chat ou chien (25 % des chiens sont porteurs de C. canimorsus dans leur gueule) par amoxicilline-acide clavulanique pendant 5 jours; quant aux morsures de tiques, elles peuvent être à l’origine de babésiose, dont le tableau clinique réalise un syndrome pseudopalustre chez un patient ne se trouvant pas en zone d’endémie paludéenne, ou d’ehrlichiose aux États- Unis (les patients se rendant dans ce pays doivent donc être informés de ce risque);
- prophylaxie antipaludéenne en cas de voyage en zone à risque;
- vaccination contre le méningocoque A et C si non fait, en cas de voyage dans les zones à risque (Afrique subsaharienne, Inde, Népal [épidémies de méningocoque A]).
Commentaire
Les recommandations ci-dessus montrent l'importance du rôle du médecin de soins primaires dans la prise en charge et le suivi au long cours du patient splénectomisé ou asplénique.
Deux problèmes doivent être soulignés:
- la difficulté de l'identification des patients aspléniques, étant donné la multiplicité des pathologies pouvant être à l'origine d'un hyposplénisme. L'article souligne l'intérêt de la recherche de corps de Howell-Jolly sur le frottis sanguin dans ces situations pathologiques
- l'importance de l'éducation du patient, dont l'efficacité sur le pronostic a été démontrée. Les mesure d'éducation doivent être connues du généraliste, et régulièrement réactivées.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:11/09/2010
- date de validation:11/09/2010
- Mots cles:
- splénectomie
- vaccination
- antibioprophylaxie
Ce site respecte les principes de la charte HONcode.
Site certifié en partenariat avec la Haute Autorité de Santé (HAS).
Vérifiez ici.
