DMG PARIS DIDEROT: Revue de Presse
à qui proposer une chirurgie de l'obésité et laquelle?
Remarque: ce résumé d'article a été écrit par un étudiant ou un enseignant du DEPARTEMENT DE MEDECINE GENERALE DE PARIS 7. Il est en accès libre. La rédaction des résumés est faite dans le cadre de la REVUE DE PRESSE du DMG.
Résumé de l'article
Introduction
L'obésité touche 17% de la population française. Depuis 1952, date des premières tentatives chirurgicales dans l'obésité morbide, les traitements chirurgicaux se sont beaucoup affinés et leurs indications se sont précisées.
Le traitement chirurgical de l'obésité morbide a fait la preuve de son efficacité, notamment dans la correction du diabète, du SAOS et des facteurs de risques cardio vasculaires. L'évaluation de la qualité de vie après chirurgie reste nettement favorable avec un recul de 10 ans.
Définir l'obésité
L'obésité se mesure par l'IMC. On parle d'obésité modérée pour un IMC compris entre 30 et 35, sévère pour un IMC compris entre 35 et 40, et d'obsésité massive ou morbide pour un IMC supérieur à 40.
Données de la littérature
L'étude la plus informative est une étude suédoise (SOS) qui a inclus plus de 4000 patients depuis 1987, comparant traitement conventionnel et traitement chirurgical de l'obésité.
Après 10 ans, la perte de poids est de 16% dans le groupe opéré, contre une prise de poids de 1,6% dans le groupe traitement conventionnel.
Toujours après 10 ans, 36% des obèses diabétiques, 19% des obèses hypertenduse et 46% des obèses hypertriglycéridémiques on vu ces complications disparaître, contre 13%, 11% et 24% respectivement dans le groupe traitemetn conventionnel. Enfin, la mortalité à 15 ans est réduite de 24% dans le groupe traitement chirurgical par rapport au groupe traitement conventionnel.
Indications
La HAS a publié en 2009 une recommandation pour le traitement chirurgical de l'obésité. Quelques éléments clé:
- La décision de traiter doit être pluridsciplinaire (au minimum un chirurgien, un médecin spécialiste de l'obésité, un(e) diétécien(nne), un psychiatre ou un psychologue et un anesthésiste-réanimateur.
- La chirurgie de l'obésité est réservée à l'adulte
- les conditions suivantes doivent être remplies
- IMC sup à 40
- ou IMC su à 35 et présence d'une comorbidité améliorable par la chirurgie (HTA, SAOS, diabète, maladies ostéo articulaires invalidantes, stéato hépatite non alcoolique
- après échec d'un traitement médical, nutritionnel et psychothérapeutique bien conduit pendant un an
- patient bien informé sur les indications, les contraintes et les risques
Contre-indications
- troubles cognitifs ou mentaux sévères
- troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire
- incapacité à participer à un suivi médical prolongé
- addictions à l'alcool ou atures substances
- absence de prise en charge médicale préalable
- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court ou moye terme
- contre indication à l'anesthésie générale
Certaines de ces contre-indications sont temporaires
Les différentes techniques chirurgicalles
Anneau gastrique ajustable
Restriction de la capacité gastrique par cerclage de la partie supérieure de l'estomac, qui déclenche les réflexes de satiété. L'anneau en silicone est posé au niveau du cardia pour créer une poche de petit volume à la partie haute de l'estomac proximal. Il est connecté à un cathéter relié à un réservoir accessible par ponction percutanée, qu'on remplit plus ou moinns de sérum physiologique pour régler le diamètre de l'anneau. Dispositif réversible et ajustable .
La perte de poids est obtenue par diminution de l'apport alimentaire du patient. La perte d'excès de poids (par rapport au poids idéal) est de 55% à deux ans.
Gastrectomie longitudinale
Elle réduit l'estomac à un long tube calibré. la récution de volume stomachale est de 75%, sans interruption de la continuité digestive. La perte d'excès de poids est de 60% à deux ans. Les complications et la morbidité sont moindres que pour le court-circuit gastrique.
Le court-circuit gastrique
Le schéma est assez complexe et associe une restriction gastrique à une malabsorption: création d'une poche gastrique de faible volume, déconnectée du reste de l'estomac, associée à une dérivation intestinale et bilio pancréatique par réalisation d'une anse en Y.
Cette intervention est la plus fréquemment pratiquée aux USA. Les résultats sont meilleurs qu'avec un anneau gastrique ajustable: pertes d'excès de poids de l'ordre de 77% à deux ans.
Switch duodénal
Le principe est le même que celui du court-circuit (réduction du volume gastrique et anse en Y), mais elle vient compléter une gastrectomie longitudinale: l'intervention peut donc être pratiquée en un seul temps, ou venir compléter une gastrectomie longitudinale dont les résultats seraient insuffisants.
Les complications
Outre les complications propres à tout geste chirurgical lourd, des complications spécifiques à chaque technique sont décrites:
- la mortalité péri opératoire est comprise entre 0,1% et 2%.
- l'anneau gastrique entraîne essentiellement des complications tardives: migration intragastrique de l'anneau, dilatation du réservoir, ulcération gastrique au niveau de l'annea, intolérance alimentaire invalidante. Des reprises chirurgicales sont fréquentes et liées au matériel (anneau, boîtier, tubulure)
- la gastrectomie longidtudinale a peu de complications, mais le recul est faible
- le court-circuit gastrique se complique d'ulcères anastomotiques, de sténoses anastomotiques et d'occlusions intestinales. un ulcère perforé ou un cancer gastrique ont été décrits sur l'estomac exclu, qui n'est plus explorable par endoscopie.
Le choix thérapeutique
- l'anneau gatrique est habituellement réalisé lorsque l'IMC est inf à 50, chez les sujets jeunes et hyperphages. Il est contre indiqué en cas de volumineuse hernie hiatale
- la gastrectomie longitudinale est de plus en plus pratiquée en première intention, surtout en cas de comorbidités associées à l'obésité. Les résultats sur les comorbidités sont promettres avec 84% de rémission du diabète et 100% d'amélioration du SAOS.
- la chirurgie malabsorptive est indiquée en cas d'IMC supérieur à 50 et d'échec des techniques précédentes
Le suivi post opératoire
- l'alimentation doit être lisse pendant un mois, puis une texture normale peut être reprise
- la réintroduction de sproduits sucrés est possible à partir de trois mois seulement (risque de dumping syndrome, malaise général post prandial résultant de l'inondation pbrutale du grêlee par des aliments sucrés)
- le montage chirurgical doit être contrôlé régulièrement par opacification radiologique pour dépister une dilatation de poche, une malposition d'anneau
- les court circuits gastriques peuvent enraîner des carences nutritionnelles, la supplémentation en fer, en vitamine B12 et en folates doit être systématique
- la gastrectomie longitudinale n'entraîne pas de carence nutritionnelle, et la supplémentation n'est pas systématique, toutefois les carences doivent être régulièrement dépistées:
- NFS
- fer sérique et ferritine
- vitaminémies B12, B6, B9, D, et dosage du zinc
Commentaire
Les techniques chirurgicales de l'obésité morbide ne se résument pas à la pose d'un anneau gastrique. Les résultats à moyen et long terme semblent prometteurs en matière de réduction des comorbidités.
Le généraliste doit connaître les techniques chirurgicales et leurs indications, pour les proposer et les discuter à bon escient avec le patient. Il doit aussi en connaître les complications et le suivi post thérapeutique, dont il aura la responsabilité sur le long terme.
Il serait utile d'avoir une définition précise du poids idéal.
La survenue de complications sur le moignon gastrique inférieur dans les court-circuits gastriques peut elle être évitée par l'exérèse de ce segment gastrique?
Il est dommage que les données sur la qualité de vie des patients porteurs d'un anneau ou d'un court-circuit ne soient pas précisées.
- auteur du résumé:Jean-pierre Aubert (Enseignant(e) au DMG PARIS DIDEROT)
- date de rédaction:01/04/2010
- date de validation:01/04/2010
- Mots cles:
- Obésité morbide
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